Анафилаксия была впервые описана на основании проведенных экспериментов французскими физиологами П. Портье и Ш. Рише в 1902 г. После повторной иммунизации у собаки, ранее хорошо переносившей введение антисыворотки к токсину морского анемона, вместо профилактического эффекта развилась шоковая реакция с летальным исходом. Для описания этого феномена ученые ввели термин anaphylais (от греческих слов ana — обратная и phylaxis — защита).

В 1913 г. П. Портье и Ш. Рише была присуждена Нобелевская премия в области медицины и физиологии.

Общепринятого определения анафилаксии (в России чаще применяют термин «анафилактический шок»), специфических критериев ее диагностики, а также точной классификации до сих пор не существует.

Анафилаксия не является отдельной нозологией. Большинство клиницистов рассматривают ее как синдром или группу системных симптомов, не всегда специфичных для диагностики и описания степени тяжести данной патологии . По мнению одних авторов, с этой целью следует применять такие диагностические критерии, как наличие у больного одышки, гипотензии; другие для градации степени тяжести предлагают использовать объединенные в группу такие показатели, как шкала комы по Глазго, бронхоспазм, частота дыхания, систолическое артериальное давление . Тяжелая степень анафилаксии, согласно данной классификации, характеризуется систолическим давлением < 90 мм рт. ст., частотой дыхания ≥ 25 в 1 мин и/или <15 баллов по шкале Глазго.

С современных позиций анафилаксию рассматривают как синдром с различными патогенезом, клиническими проявлениями и степенью тяжести. Чаще всего анафилаксия бывает опосредована иммунными механизмами с участием антител иммуноглобулина (Ig) Е или комплексом антиген-антитело. Если реакция не вызвана взаимодействием антиген-антитело, то ее считают анафилактоидной. Может наблюдаться также идиопатическая анафилаксия.

Анафилаксия, развившаяся у человека в любой ситуации и с любой патологией, требует незамедлительного проведения лечебных мероприятий. Риску анафилаксии подвержено от 1 до 3% населения США, где ежегодно регистрируют 84 000 случаев анафилаксии, из которых 840 заканчиваются летальным исходом . Примерно 150 человек ежегодно умирают в США от анафилаксии, вызванной пищей . В Австралии анафилаксия у детей встречается чаще, чем у взрослых, и составляет примерно 1:1000, при этом в 68% случаев удается выявить причину ее развития .

Перечислим наиболее часто встречающиеся причины анафилаксии , опосредованной IgE-механизмами:

• медикаменты (антибиотики пенициллинового ряда, аминогликозиды, стрептомицин, нитрофураны, сульфаниламиды, тетрациклин, амфотерицин В);
• гормоны (инсулин, адренокортикотропный гормон (АКТГ), паратгормон, кортикотропин, прогестерон);
• энзимы (трипсин, стрептокиназа, химотрипсин, пенициллиназа);
• антисыворотки (столбнячная, дифтерийная, антилимфоцитарный глобулин);
• яд и слюна (перепончатокрылые, змеи, огненные муравьи);
• вакцины (столбнячная, содержащие яичный белок (гриппозная), аллерговакцины);
• продукты питания (орехи, рыба, яйцо, бобовые и т. д.);
• другие (латекс, протеины человека или животных, полисахариды).

Комплемент-опосредованные механизмы анафилаксии:

• трансфузионные реакции, связанные с дефицитом IgA;
• цитотоксические (клеточно-фиксированные антигены, трансфузионные реакции на клеточные элементы, IgG, IgM);
• агрегационные (внутривенные Ig).

Причины анафилаксии, опосредованной IgE-независимыми механизмами:

• гистаминвысвобождающие агенты (опиоды, мышечные релаксанты, ванкомицин, ципрофлаксин, пентамидин, радиоконтрастные препараты, ингибиторы ангиотензинконвертирующего энзима, декстран);
• аспирин и нестероидные противовоспалительные средства (опосредованные через арахидоновый путь метаболизма);
• физические факторы: физическая нагрузка; температура (холод, тепло);
• идиопатические факторы;
• недифференцированная соматическая идиопатическая анафилаксия (моноорганные симптомы, имитирующие анафилаксию).

Среди лекарственных препаратов, вызывающих анафилактический шок, преобладают β-лактамные антибиотики, сыворотки, ферменты, гормоны. Использование йодсодержащих рентгеноконтрастных средств, особенно низкоосмолярного ряда, может сопровождаться развитием анафилактоидных реакций (1:1000 случаев — летальность составляет, по разным данным, 1:1200- 75 000) .

Из продуктов анафилаксию чаще всего вызывают лесные орехи (они являются причиной 94% случаев фатальной анафилаксии, зарегистрированной в США), крабы, рыба, молоко (необработанное), гречиха, яичный белок, рис, картофель, мандарины, апельсины, бананы, семена подсолнуха, горчица, пятнистые бобы, фисташки, кешью, чай с ромашкой (перекрестная реакция с амброзией) — у всех этих продуктов доказано наличие IgE-антител. При физической анафилаксии у ряда сенсибилизированных больных реакцию может спровоцировать употребление некоторых пищевых продуктов (например, белого хлеба, сельдерея, яблок, креветок, орехов, куриного мяса и др.) в сочетании с физической нагрузкой. Реакция может начаться через несколько минут (чаще — 20 мин) после физической нагрузки (плавание, игра в футбол, танцы и т. д.) .

Считают, что используемые для лучшей сохранности продукта пищевые добавки — сульфиты, антиоксиданты и др. — могут спровоцировать анафилактоидную реакцию. Наиболее часто такие случаи регистрируют у посетителей ресторанов, кафе, где используются продукты с высоким содержанием сульфитов. . Сульфиты содержатся также в пиве, вине, ракообразных, салатах, свежих овощах и фруктах, в том числе картофеле, авокадо, соусах.

В последнее время участились случаи анафилаксии, вызванной латексом, особенно среди работников здравоохранения; лиц, занятых на производстве резины; больных, постоянно пользующихся катетерами. Доказано наличие перекрестной аллергии на латекс и ряд фруктов (банан-авокадо-киви).

С участием IgE-антител протекают также анафилактические реакции на яд насекомых, особенно отряда перепончатокрылых: ос, пчел, шмелей, огненных муравьев. У таких больных при отсутствии аллерговакцинации риск развития анафилаксии после повторного ужаления остается высоким и составляет ~ 60% .

Анафилаксия, вызванная IgE-опосредованными механизмами, относится к аллергическим реакциям немедленного типа и характеризуется высвобождением из дегранулированных базофилов и тучных клеток различных медиаторов воспаления (гистамин, цистеиновые лейкотриены, тромбоцитактивирующий фактор, простагландин D 2 и т. д.). Высвобождаемый из тучных клеток гистамин активирует H 1 - и H 2 -рецепторы. Активация гистаминовых рецепторов 1-го типа вызывает зуд кожи, тахикардию, бронхоспазм и ринорею, а H 1 - и H 2 -рецепторов — головную боль, гипотензию, гиперемию, гастроинтестинальные симптомы. Со степенью тяжести анафилаксии связывают также уровень высвобождаемой из гранул тучных клеток триптазы; повышение уровня оксида азота (NO) способствует появлению бронхоспазма, вазодилатации. Лейкотриены и хемотаксические факторы, включающиеся в процесс на следующем этапе, могут способствовать поддержанию поздней фазы аллергической реакции. В анафилаксии участвуют также калликреиновая система, система комплемента и т. д. .

Клинические проявления анафилаксии связаны с определенным «шоковым органом», в котором протекают иммунные реакции; с уровнем химических медиаторов, высвобождаемых из эффекторных клеток; с повышенной чувствительностью к этим веществам . Наиболее часто у человека «шоковыми органами» становятся кожа, легкие, сердце, что клинически проявляется в виде крапивницы, отека гортани, дыхательной и сердечной недостаточности, циркуляторного коллапса.

Следует помнить о том, что у больных, принимающих местные или пероральные β-адренергические антагонисты, может иметь место анафилаксия тяжелой степени, с парадоксальными клиническими проявлениями.

Точных лабораторных методов диагностики анафилаксии не существует. Чрезвычайно важное значение имеют анамнестические данные больного о реакциях в прошлом.

Анафилаксия характеризуется такими симптомами, как диффузная эритема, сыпь, крапивница и/или ангиоотек, бронхоспазм, отек гортани, гипотензия и/или кардиальная аритмия.

У пациента могут наблюдаться также другие признаки: тошнота, рвота, головная боль, потеря сознания .

Таким образом, анафилаксия может клинически манифестировать следующими признаками:

• кожными (сыпь, эритема, крапивница, ангиоотек);
• респираторными (одышка, ринорея, дисфония, свистящее дыхание, отек верхних дыхательных путей, бронхоспазм, апноэ, асфиксия);
• кардио-сосудистыми (тахикардия, аритмия, сосудистый коллапс, инфаркт миокарда);
• гастроинтестинальными (тошнота, рвота, водянистый или кровянистый стул, схваткообразные боли);
• нейропсихическими (судороги, психомоторное возбуждение, чувство тревоги, оглушенность);
• генитальными.

Наиболее часто встречаются проявления со стороны кожи, сердечно-сосудистой и респираторной системы. Больные не всегда могут указать на начало и причину анафилаксии. Она может развиться в считанные минуты, достигая пика через 5-30 мин. Поздняя фаза реакции может наблюдаться спустя 6-12 ч, несмотря на проводимую терапию.

Анафилактоидная реакция клинических признаков, позволяющих отличить ее от анафилаксии, не имеет.

Генерализованная крапивница или ангиоотек встречаются при анафилаксии примерно в 92% случаев и могут наблюдаться как изолированно в виде одного симптома, так и сопровождать тяжелую степень анафилаксии . Иногда кожные симптомы могут появиться позже или вовсе отсутствовать при быстро прогрессирующем течении анафилактической реакции.

Следующими по распространенности симптомами являются респираторные проявления (ангиоотек гортани, острый бронхоспазм), а также головокружение, потеря сознания, гастроинтестинальные симптомы.

При анафилактоидной реакции, вызванной йодсодержащими препаратами, наиболее часто встречаются кожные симптомы (зуд, крапивница) или системные проявления в виде отека гортани, одышки.

Анафилаксия физической нагрузки проявляется в виде генерализованного зуда, гиперемии кожи, крапивницы, ангиоотека, коллапса, респираторных симптомов и абдоминальных болей, головной боли. Обычно прием аллергенного продукта за 2-4 ч (реже — за 12 ч) до физической нагрузки приводит у таких больных к появлению кожного зуда или других выше перечисленных симптомов.

У некоторых пациентов во время интубации при оперативном вмешательстве также может развиться анафилаксия.

В 20% случаев анафилаксия может рецидивировать через 8-12 ч после первого эпизода . Исследователи отмечают двухфазное течение анафилаксии. Клинические проявления второй фазы анафилактического шока не имеют принципиальных отличий от предыдущей, но требуют использования достоверно больших доз адреналина. Наиболее часто анафилаксия персистирует в случаях, когда она вызвана сенсибилизацией к пище.

Поскольку жизнеугрожающие симптомы анафилаксии могут рецидивировать, больных следует наблюдать в течение 24 ч после первых проявлений данной патологии.

Факторами, усугубляющими тяжесть анафилаксии и влияющими на ее лечение, служат:

• наличие у больного бронхиальной астмы;
• наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы;
• лекарственная терапия (β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинконвертирующего энзима, ингибиторы моноаминооксидазы);
• проведение аллерговакцинации (специфической иммунотерапии).

У больных, принимающих β-адреноблокаторы (анаприлин, атенолол, метопролол, надолол и др.), с одной стороны, усиливается реакция дыхательных путей на высвобождаемые при анафилаксии медиаторы воспаления, а с другой — уменьшается влияние адреналина: наряду с тяжелой степенью анафилаксии появляется парадоксальная брадикардия, гипотензия, тяжелый бронхоспазм . Экспериментально было доказано, что для купирования бронхоспазма и восстановления β-адренергической чувствительности у больного, принимающего β-адреноблокаторы, дозу неселективного β-агониста тербуталина необходимо увеличить в 80 раз .

Применение ингибиторов ангиотензинконвертирующего энзима (капотен, энап) у некоторых пациентов может вызвать кашель, отек гортани или языка с последующим развитием асфиксии.

Ингибиторы моноаминооксидазы (моклобемид, ниаламид и др.) усиливают побочные эффекты адреналина, замедляя скорость его расщепления .

Специфическая иммунотерапия причинно-значимыми аллергенами у больных с клинически выраженной сенсибилизацией к аэроаллергенам при правильном проведении крайне редко становится причиной развития анафилаксии (1 случай летальности на 2 000 000 иньекций) . Однако есть другие причины, которые резко повышают вероятность развития анафилаксии у подобных больных, например прием таких препаратов, как β-адреноблокаторы, ацетилцистеин, физическая нагрузка и употребление пищи, имеющей перекрестное реагирование с пыльцой до или после введения аллергена, и др. Пациентам, страдающим бронхиальной астмой, специфическую иммунотерапию следует проводить лишь после достижения контроля над течением заболевания.

Анафилаксия может приводить к следующим нарушениям :

• сердечным (аритмии, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность);
• эндокринным (феохромоцитома, гипогликемия);
• легочной эмболии (пневмоторакс, гипервентиляция, тяжелая астма, трахеальное инородное тело — пища и т. п.);
• нейрогенным (головная боль, эпилепсия, ухудшение памяти);
• другим проблемам (реакции на лекарства/алкоголь, искусственный стридор, холодовая крапивница).

Дифференциальная диагностика

Анафилаксию дифференцируют от других видов шока:

• гиповолемического, причиной которого может быть кровопотеря, обезвоживание;
• кардиогенного, вызванного острым инфарктом миокарда;
• вазогенного (в России наиболее близко по смыслу понятие «коллапс»), основными причинами которого могут быть сепсис, послеоперационное состояние, панкреатит, травма, острая надпочечниковая недостаточность.

Кроме того, дифференциальный диагноз при анафилаксии следует проводить со следующими синдромами и состояниями:

• сердечная аритмия;
• генерализованная холодовая крапивница;
• аспирация пищи, другого инородного тела;
• гипогликемическая реакция на инсулин;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• судорожный синдром, истерия;
• «приливные реакции» при карциноидном или постменопаузальном синдромах;
• системный мастоцитоз;
• синдром «дисфункции голосовых связок»;
• синдром Мюнхгаузена;
• наследственный ангионевротический отек и др. ;
• вазовагальный коллапс (нейропсихологическая реакция) — обморок, развивающийся у пациента после инъекций или других болезненных манипуляций и проявляющийся слабым пульсом, бледностью кожных покровов, выраженным потоотделением, тошнотой. Артериальное давление при этом чаще всего бывает нормальным. Зуд кожи, крапивница, ангиоотек, тахикардия, затруднение дыхания отсутствуют.

Лечение и профилактика

Анафилаксия требует безотлагательного проведения неотложной терапии. Незамедлительно у больного оценивают сердечную и дыхательную деятельность, проверяют адекватность поведения. Препаратом выбора при анафилаксии служит адреналина гидрохлорид.

Действие адреналина заключается в следующем:

• оказывает прямое стимулирующее влияние на α- и β-адренорецепторы. Преобладание эффекта возбуждения тех или иных адренорецепторов зависит от дозы препарата и уровня регионарного кровотока;
• может вызвать сильный спазм периферических сосудов, особенно при заболеваниях почек и других внутренних органов;
• при аллергии немедленного типа препятствует высвобождению из тучных клеток и базофилов гистамина, серотонина, брадикинина и др. медиаторов воспаления;
• в целом стимулирует метаболизм, повышая потребление кислорода, вызывает развитие ацидоза вследствие накопления молочной кислоты, усиливает липолиз и способствует возникновению гипергликемии в результате стимуляции гликогенолиза.

Возможные эффекты адреналина в зависимости от диапазона применяемых доз :

• сосудосуживающий (почки): менее 1 мкг/мин;
• кардиостимулирующий (активация β-адренорецепторов сердца): от 1 до 4 мкг/мин;
• нарастающий α-адреностимулирующий: от 5 до 20 мкг/мин;
• преобладающий α-адреностимулирующий: более 20 мкг/мин.

Адреналина гидрохлорид выпускают в виде 0,1% раствора в ампулах по 1 мл (в разведении 1:1000 или 1 мг/мл). Для внутривенного введения 1 мл 0,1% раствора адреналина разводят в 9 мл физиологического раствора.

• при развитии анафилактических реакций: 0,1-0,3 мл адреналина разводят в 9 мл раствора натрия хлорида (от 1:100 000 до 1:33 000) с последующей инфузией в течение нескольких минут; возможно повторное введение в случае отсутствия чувствительности, а также при стойкой артериальной гипотензии;
• при тяжелом, терминальном состоянии больного 0,1% раствор адреналина в дозе 0,1 мл разводят в 0,9 мл венозной крови больного (аспирируют непосредственно из вены или катетера) или раствором натрия хлорида (для получения разведения 1:10 000), вводят внутривенно в течение нескольких минут; повторно — по показаниям до достижения уровня систолического артериального давления выше 100 мм рт. ст. у взрослых и 50 мм рт. ст. у детей.

Как побочное действие адреналин может вызвать острый инфаркт миокарда, выраженные аритмии и метаболический ацидоз. Кроме того, малые (менее 1 мкг/мин) дозы адреналина могут послужить причиной развития острой почечной недостаточности. Вероятность развития подобных серьезных осложнений является главной причиной, по которой рекомендуется воздержаться от широкого применения адреналина, особенно без врачебного контроля .

За рубежом больных с анафилаксией в анамнезе снабжают специальным шприцом-адреналином в виде аутоинъектора (Epi-pen, Аnа-Kit). В научной литературе публикуется много исследований, посвященных анализу эффективности этих препаратов у пациентов с пищевой, латексной, инсектной и идиопатической анафилаксией . Эти состояния требуют незамедлительного введения препарата, что в значительной степени облегчается благодаря использованию аутоинъектора. При этом (больной сам вводит себе адреналин внутримышечно в переднелатеральную поверхность бедра) максимальная плазменная концентрация препарата определяется уже через 8±2 мин. Своевременное введение адреналина имеет огромное значение для благоприятного исхода заболевания.

Иногда больным, имеющим в анамнезе пищевую, инсектную аллергические реакции можно рекомендовать в качестве неотложных мер прием цетиризина перорально в виде капель. Еще более эффективным является использование активной формы цетиризина — левоцетиризина (ксизал). Препарат быстро всасывается, его эффект проявляется у большинства лиц уже через 12 мин после приема однократной дозы.

Появление неионных низкоосмолярных контрастных средств (йодиксанол, йогексол, йопромид и др.) сильно снизило риск развития анафилаксии при проведении рентгеноконтрастных исследований . Однако всем больным, имеющим в анамнезе анафилактические реакции, перед введением контрастных средств проводят превентивную терапию.

При анафилаксии физического напряжения прием антигистаминных препаратов, к сожалению, не позволяет предотвратить появление симптомов, но снижает кожные реакции. Хороший терапевтический эффект был получен нами при лечении антилейкотриеновым препаратом (монтелукаст) подростка, страдающего анафилаксией физической нагрузки .

Лечение анафилаксии включает ряд мероприятий.

Неотложные вмешательства:

• адреналин 0,1% в дозе 0,01 мл/кг (максимум 0,3-0,5 мл), внутримышечно в дельтовидную мышцу каждые 5 мин под контролем симптомов и артериального давления. Возможно введение препарата в переднелатеральную поверхность бедра внутримышечно, особенно при средней, тяжелой или прогрессирующей анафилаксии. Препарат вводят повторно по показаниям (избегать передозировки и побочных реакций!);
• контроль за гемодинамикой;
• при прогрессировании анафилаксии — 0,1% адреналин в дозе 0,1 мл растворяют в 9 мл физиологического раствора и вводят в дозе 0,1-0,3 мл (1:10 000 — 1:33 000) внутривенно медленно в течение нескольких минут, повторное введение по показаниям (необходим мониторинг гемодинамики);
• при терминальном состоянии больного 0,1 мл 0,1% адреналина растворяют в 0,9 мл венозной крови или физиологического раствора; вводят до поддержания систолического артериального давления в пределах 100 мм рт. ст.

• пациента следует уложить в положение с опущенным головным концом;
• контроль за дыханием (может возникнуть необходимость в интубировании или трахеостомии);
• кислородотерапия со скоростью 6-8 л/мин;
• внутривенное введение физиологического или коллоидных растворов.

Особые вмешательства (по клиническим показаниям):

• адреналин 0,1% в половинной дозе внутривенно (0,1-0,2 мг);
• антигистаминный препарат внутривенно;
• ранитидин 50 мг взрослым и 12,5- 50 мг (1 мг/кг детям), развести до 20 мл в 5% растворе глюкозы и вводить внутривенно каждые 5 мин;
• при бронхоспазме, рефрактерном к адреналину, небулизация с вентолином (беродуалом);
• эуфиллин 5 мг/кг каждые 30 мин с контролем плазменной концентрации в случае неэффективности бронходилататоров;
• при гипотензии, рефрактерной к адреналину и инфузии плазмозамещающих растворов, вводят допамин 400 мг, разведенный в 500 мл 5% глюкозы, внутривенно медленно до достижения уровня систолического давления 90 мм рт. ст., затем вводить титрованно;
• глюкагон 1-5 мг (20-30 мг/кг, максимум 1 мг у детей) внутривенно каждые 5 мин, со скоростью 5-15 мкг/мин — особенно больным, принимающим β-адреноблокаторы (препарат может вызвать аспирацию);
• метилпреднизолон 1-2 мг/кг/сут, гидрокортизон 5 мг/кг (максимум 100 мг) каждые 6 ч.

Превентивная терапия для профилактики анафилактической реакции на рентгеноконтрастные препараты (при наличии упоминаний в анамнезе на непереносимость йодсодержащих препаратов) заключается в следующем.

• Глюкокортикостероиды: преднизон 50 мг per os за 1 ч до процедуры;
• Н 1 -гистаминоблокаторы: супрастин 40-50 мг внутримышечно за 1 ч до процедуры;
• Н 2 -гистаминоблокаторы: циметидин 5 мг/кг (максимум 300 мг); ранитидин 1 мг/кг (максимум 50 мг) per os или внутривенно за 6, 18-24 ч или непосредственно перед процедурой;
• β-адренергические агенты: эфедрин 0,5 мг/кг (максимум 25 мг) per os за 1 ч до процедуры, независимо от наличия ангины, гипертензии или аритмии.

Подход к терапии вазовагального коллапса отличается от лечения анафилаксии. Объем медицинской помощи в этом случае обычно ограничивается следующими мероприятиями:

• пациента следует уложить, придав ногам приподнятое положение;
• проводят мониторинг гемодинамики;
• при вазодепрессорных реакциях (брадикардия, бледность, потливость, гипотензия) назначают атропин 0,3-0,5 мг подкожно каждые 10 мин (максимум 2 мг взрослым и 1 мг детям);
• если гипотензия сохраняется, внутривенно вводят физиологический раствор до нормализации давления.

Дополнительные вмешательства при кардиопульмональных нарушениях, сопровождающих анафилаксию, требуют дополнительных неотложных мероприятий и заключаются в наблюдении за больным в связи с возможностью рецидива анафилаксии, а также во введении следующих медикаментозных средств:

• высокие дозы адреналина внутривенно: 1-3 мг (1:10 000) каждые 3 мин, 3-5 мг через 3 мин (детям — 0,1 мл/кг 1:1000) каждые 3-5 мин. При отсутствии пульса и нечувствительной асистолии, которые могут сопровождать анафилаксию, назначают высокие дозы адреналина — 0,1-0,2 мг/кг, 0,1 мл/кг 1:1000);
• внутривенно — плазмозамещающие растворы;
• атропин — подкожно при асистолии или отсутствии пульса.

Литература

1. Kemp S. Anaphylaxis: a review of causes and mechanisms//J. Allergy. Clin. Immunol. 2002; 110: 341-348.
2. Fireman Ph. Atlas of allergies and clinical immunology//Ed. Ph. Fireman. 3 Ed. Mosby. Elsevier. 2006; 65-79.
3. Емельянов А. В. Анафилактический шок//Российский аллергологический журнал (Приложение). М., 2005. 28 с.
4. Braganza S., Acworth J., Mckinnon D. et al. Paediatric emergency department anaphylaxis: different patterns from adults//Arch. Dis. Child. 2006; 91: 159-163.
5. Леви Дж. Х. Анафилактические реакции при анестезии и неотложной терапии: пер. с англ. М.: Медицина, 1990. 176 с.
6. Интенсивная терапия/под ред. Л. Марино. М.: Гэотар, 1998. С. 639.
7. McIntypre C., Sheetz A., Carroll C., Young M. Administration of epinephrine for life-threatening allergic reactions in school settings//Pediatrics. 2005; 116: 1134-1140.
8. Мачарадзе Д. Ш. Анафилаксия, вызванная физической нагрузкой//Аллергология и иммунология. 2002. Т. 2. С. 192-194.

Д. Ш. Мачарадзе , доктор медицинских наук, профессор
РУДН, Москва

Анафилактический шок или анафилаксия (от греческого ana —. обратный и philaxis — защита)— это немедленная системная , которая возникает в результате быстрого массивного опосредованного выброса медиаторов из тучных клеток (тканевых базофилов) и базофилов периферической крови при повторном контакте организма с .

Медицинский словарь

Ранее анафилаксия считалась экспериментальным феноменом.

В 1902 году Портер и Ричет описали анафилаксию, наблюдая у собак сильную, иногда смертельную реакцию, которая наступала после повторного введения им экстракта щупалец актиний.

В 1905 г. русский ученый Г. П. Сахаров описал развитие анафилактического шока у морских свинок, наступающего при повторном введении им лошадиной сыворотки. Позже аналогичные реакции были описаны и у людей.

Термин "анафилактоидная реакция" используют в случаях, когда выброс медиаторов из базофилов не опосредован иммуноглобулином Е, и комплекс специфический иммуноглобулин E — аллерген не образуется. Анафилактоидная реакция обусловлена действием на клетки либераторов .

Аллергены, вызывающие анафилактический шок

На сегодняшний день доказана роль некоторых , провоцирующих развитие истинно аллергического ( -зависимого) . К ним относятся:

Белковые аллергены:

· Антибиотики — цефалоспорины, пенициллин, миорелаксанты;

· Цитостатики — циклофосфамид, цисплатин, цитозин арабинозид;

· Витамины — тиамин;

· Опиаты.

Полисахариды :

· Полигемин, декстран, железосодержащий декстран.

Симптомы анафилактического шока

Симптомами анафилактического шока являются генерализованные быстро развивающиеся реакции, которые включают:

· бронхоспазм,

· ангионевротический отек (особенно гортани),

· артериальную гипотензию,

· боль в животе,

· тошноту,

· сокращения матки,

· аритмию.

Клинические симптомы могут проявляться в различных комбинациях. Обычно они развиваются мгновенно после воздействия . Но следует помнить о том, что симптомы анафилаксии могут возникнуть через 30—60 минут после воздействия аллергена. Больные с различными симптомами могут по-разному реагировать на лечение.

Иногда течение анафилаксии имеет двухфазный характер. Ранние симптомы анафилактического шока исчезают либо спонтанно, либо после лечения, однако могут вновь появиться через несколько часов. Чаще всего тяжесть анафилактического шока зависит от дозы раздражителя, но описаны случаи развития крайне тяжелых реакций после воздействия ничтожных доз аллергена у высокочувствительных людей.

Патогенез анафилактического шока

Патогенез анафилактического шока обусловлен, в первую очередь, физиологическими и фармакологическими эффектами мощного выделения медиаторов из базофилов крови и тучных клеток (тканевых базофилов).

Различают два механизма дегрануляции тканевых базофилов (тучных клеток):

• иммуноглобулин E-опосредованный (истинно аллергический);
• независимый от иммуноглобулина E (псевдоаллергический).

Опосредованная дегрануляция инициируется специфическими аллергенами, после попадания в организм, связывающимися с молекулами иммуноглобулина E, находящимися на поверхности базофилов.

Важную роль в патогенезе анафилактического шока играет рецептор высокой аффинности к Fc фрагменту Именно с ним связывается , в результате чего формируется сигнал. Этот сигнал включает биохимический механизм, который инициирует перемещение гранул базофилов к поверхности клеток, слияние мембран гранул и клеток, и выброс содержимого гранул во внеклеточное пространство. Наступает разрушение гранул и выброс преформированных биологически активных веществ, которые обладают провоспалительными свойствами. Главным из них является , он вызывает такие эффекты:

• расширение сосудов;
• увеличение их проницаемости, выход плазмы из сосудистого русла и развитие отека;
• бронхоспазм;
• гиперсекрецию слизи в бронхах;
• гиперсекрецию соляной кислоты в желудке;
• усиление активности парасимпатической нервной системы;
• усиление кишечной перистальтики.

Другими преформированными факторами, играющими важную роль в патогенезе , следует назвать триптазы, гепарин, химазы, карбоксипептидазу А, хемотаксические факторы.

После выброса преформированных факторов базофилы начинают вырабатывать новые факторы, к которым относятся:

• простагландины,
• лейкотриены,
• тромбоцитактивирующий фактор;
• — , и др.

В патогенезе анафилактического шока принимают участие биологически активные вещества, выделяемые и другими клетками иммунной системы.

Суммируя факторы, индуцирующие активацию базофилов обоих типов, их можно разделить на две группы:

1. Иммуноглобулин E-зависимые факторы: связывание аллергена с иммуноглобулином E на поверхности базофилов обоих типов с передачей активационного сигнала через рецептор высокой аффинности к Fc-фрагменту иммуноглобулина E.
2. Независимые от иммуноглобулина E {псевдоаллергические) факторы: продукты — СЗа, С5а, интерлейкин -3, опиаты, цитостатики, аспирин, миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные препараты, аутоантитела к иммуноглобулину E и рецептору высокой аффинности к Fc фрагменту иммуноглобулина E, радиоконтрастные вещества, холод, физическая нагрузка, ультрафиолетовое облучение.

Эпидемиология анафилактического шока

Встречается в любом возрасте, одинаково часто у женщин и мужчин.

Его распространенность такова:

• 0,7-10% у больных, получавших инъекции пенициллина;
• 0,5-5% у людей, укушенных насекомыми;
• 0,22-1% среди больных, получавших инъекции рентгеноконтрастных веществ;
• 0,004% у больных ;
• 1 на 5 000-25 000 больных, получавших инъекции общих анестетиков;
• 1 на 10 000 000 у больных, проходивших курс в виде инъекций аллергенов.

Частота острой анафилаксии составляет от 1,21 до 15,04% населения. Частота летального анафилактического шока составляет 1% и является причиной 500-1000 смертей ежегодно.

По данным:

• Friday GA, Fireman E Anaphylaxis//Atlas of allergies/ Mosby-Wolf, 1999. — P. 57-73;
• Neugut A. I., Ghatak A., Miller R. L. Anaphylaxis in the United States: an investigation into its epidemiology//Arch Intern Med. — 2001. — Vol 161, N 1. — P. 15-21;
• Wasserman S. I. Anaphylaxis//Allergy/Ed. A. P. Kaplan. ;— 2 Ed. — Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo.: W. B. Sauders Company, 1997. — E 565-572.

Оглавление темы "Анафилактический шок. Клиника шока. Диагностика шока (шокового состояния). Лечение шока. Лечение гиповолемического шока.":

2. Клиника шока. Клиническая картина шоковых состояний. Клинические признаки шокового состояния. Стадии гиповолемического (геморрагического) шока.
3. Критерии контроля шока. Шоковый индекс. Шоковый индекс Альговера. Диагностика шока (шокового состояния).
4. Обоснование лечения шока. Экспериментально-клиническое обоснование основ лечения шоковых состояний.
5. Лечение шока. Лечение гиповолемического шока. Принципы лечения гиповолемического шока.
6. Тактика лечения гиповолемического шока. Инфузионная терапия при кровопотере.
7. Переливание крови по неотложным показаниям. Факторы риска переливания крови. Переливание крови при гиповолемическом шоке.
8. Декстраны. Полиглюкин и реополиглюкин при гиповолемическом шоке. Ингибиторы протеолитических ферментов при шоковых состояниях.
9. Антибиотикотерапия при гиповолемическом шоке. Терапия острой почечной недостаточности (ОПН) при шоковых состояниях.
10. Острая сердечная недостаточность (ОСН) при гиповолемическом шоке. Гипертермический синдром при шоковых состояниях. Гормональная терапия при шоке. Прессорные амины при шоке.

В его основе лежит массивный выброс в кровоток гистамина, серотонина и прочих биологически активных веществ на фоне повторного попадания в организм аллергена. Данные вещества оказывают паралитическое влияние на прекапиллярный сфинктер в системе микроциркуляции, в результате периферическое сосудистое сопротивление резко уменьшается и имеющийся объем крови становится слишком малым по отношению к сосудистому руслу (см. рис. 16). Иначе этот процесс условно можно оценить как децентрализацию кровообращения, т. е. фактически возникает внезапная гиповолемия без потери ОЦК. Под влиянием биологически активных веществ быстро повышается проницаемость клеточных мембран, в результате этого возникают интерстициальные отеки, прежде всего, в головном мозге и легких, а переход жидкой части крови в интерстиций способствует ее сгущению и еще большему уменьшению ОЦК.

Рис. 16. Патогенез анафилактического шока (по X. П. Шустер и соавт.).

Все это происходит на фоне практически мгновенно развивающегося полного или частичного ларинго- и бронхиолоспазма , что клинически проявляется возникновением признаков ОДН. Появляются спастические сокращения кишечника, мочевого пузыря и матки с соответствующей клинической картиной. Защитная симпатоадреналовая реакция, характерная для многих других видов шока, здесь не проявляется, т. к. сама реакция на симпатическое раздражение нарушена.

Понятие анафилактического шока

Анафилактический шок представляет собой острое крайне опасное для жизни состояние, вызванное патологической реакцией иммунной системы организма в ответ на повторное попадание аллергена

Этиология анафилактического шока

Основными причинами запуска аллергической реакциии являются следующие:

• 1) Пищевые аллергены
• 2) Медикаментозные препараты (наиболее часто на )
• 3) Яды насекомых (ос, шершней, пчел), змей
• 4) Аллергены животных
• 5) Аллергены растений, пыли, грибов.
• 6) Профессиональные аллергены

Однако, анафилактический шок могут вызывать любые вещества, взаимодействующие с организмом.
Анафилаксия никогда не возникает при первом попадании аллергена.

Основные звенья патогенеза анафилактического шока

Развитие анафилаксии имеет стадийность. При попадании аллергена в организм образуются иммунные комплексы из выработанных антител ( G и иммуноглобулины Е) и антигенов. Они взаимодействует с тучными клетками и базофилами (иммунологическая стадия). Данное патологическое состояние способствует выработке следующих веществ (патохимическая стадия):

• 1) Гистамин
• 2) Хемотаксин
• 3) Серотонин

Выработанные факторы в патогенезе анафилактического шока воздействуют на многие системы организма:

Первой реагирует нервная система . Запускается каскад реакций по выработке ферментов. Гипофиз вырабатывает адренокортикотропный гормон, который воздействует на надпочечники. Они в свою очередь усиливают образование альдостерона, который задерживает натрий и воду в организме. Также запускается и симпатическая система, играющая главную роль в стрессовой реакции (выработка адреналина, норадреналина). В результате мы имеем следующую клиническую картину: страх смерти, судороги, потемнение в глазах, потеря сознания, непроизвольная дефекация и мочеиспускание, .

Кровеносная система — наблюдается нарушение кровообращения в каппилярах, увеличение проницаемости их стенки для воды, изменение тонуса. В результате этого развивается сгущение крови и массивные . Общее артериальное давление падает, может быть и его отсутствие, наблюдается неправильное распределение крови, в результате чего от гипоксии страдают почки, а также нарушение свёртывания, инфаркт миокарда.

Мочевыделительная система : в ответ на гипоксию почки вырабатывают ферменты, еще более ухудшающие состояние микроциркуляторного русла и способствующие ухудшению децентрализации кровообращения.

Ухудшение работы дыхательной системы , которое заключается в бронхоспазме, отёке гортани и лёгких.

Анафилактический шок - системная генерализованная аллергическая реакция немедленного типа на повторное введение аллергена в результате быстрого массивного иммуноглобулин-Е опосредованного выделения медиаторов из тканевых базофилов (тучных клеток) и базофилов периферической крови . В лекарственном анафилактическом шоке (ЛАШ) аллергеном выступает лекарственное средство. Анафилактический шок является самым тяжелым проявлением (вариантом) лекарственной болезни.

Классификация
По патогенетическому признаку выделяют анафилактический шок (истинно аллергический или иммуноглобулин-Е-зависимый) и анафилактоидный шок (псевдоаллергический или иммуноглобулин -Е - независимый) . Клинически Анафилактический шок может протекать по классическому, церебральному, гемодинамическому, асфиктическому и абдоминальному вариантам. Различают острое злокачественное, острое доброкачественное, затяжное, рецидивирующее и абортивное течение ЛАШ.

Факторы риска
Вероятность развития Анафилактического шока связана с внешними и внутренними факторами. Главные внешние факторы Анафилактического шока:

• резкое увеличение числа аллергенов в окружающей среде,
• расширение спектра и воздействие одновременно нескольких аллергенов и веществ раздражающего действия в бытовых и профессиональных условиях,
• превалирование аэрозольного поступления в организм чужеродных веществ (ксенобиотиков),
• способствует росту числа сенсибилизированных лиц,
• полипрагмазия,
• самолечение больных,
• широкое использование вакцинации,
• неблагоприятные социальные факторы.

Среди внутренних причин Анафилактического шока ведущее место занимает конституционально-генетическая предрасположенность. Внешние факторы, способствующие развитию Анафилактического шока, не являются обязательными. Действие аллергенов реализуется только в организме с аллергическим фенотипом.

Этиология
Причиной Анафилактического шока могут быть практически все лекарственные средства, включая кортикостероидные и антигистаминные препараты. Одни из них, будучи белками, гликопротеидами, сложными молекулами чужеродного происхождения (вакцины, сыворотки, иммуноглобулины) или гормонами (инсулин), легко индуцируют иммунный ответ и анафилактическую реакцию. Другие - простые химические молекулы небольшой молекулярной массы (гаптены) - не способны самостоятельно запускать иммунный ответ и участвуют в иммунологической стадии ЛАШ при соединении с белками, липидами, полисахаридами, модифицируясь в форму высокоиммуногенного комплекса (полноценного гаптена). Развитие иммунологической реакции на комплекс происходит при повторном поступлении в организм лекарственного средства. Индуцировать Анафилактический шок могут не только лекарственные препараты, но и примеси к ним (низкомолекулярные вещества, антигенные дивалентные и поливалентные конъюгаты). Понятной становится чистота, качество лекарственного препарата.
Сенсибилизационная активность лекарственного средства зависит от числа и положения атомов в его структуре. Лекарственные средства могут давать перекрестные реакции. Для их возникновения необходимо наличие геометрического сходства со структурой исходного антигена и способности к образованию комплексных антигенов. Первой формой поливалентности Анафилактического шока являются случаи наличия сенсибилизации у одного человека к нескольким близким по химическому строению или способу фармакологического действия лекарственным средствам. Вторая форма проявляется сенсибилизацией ко многим лекарственным препаратам различного химического строения и фармакологического действия. При третьей форме (у лиц с конституционально-генетической предрасположенностью) повышенная чувствительность к одному или многим лекарственным средствам у одного и того же больного может сочетаться с наличием сенсибилизации к инфекционным или неинфекционным аллергенам.
Патогенез.
В основе развития истинного Анафилактического шока, как и лекарственной болезни, лежат иммунологические механизмы . В его течении различают иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую (клинических проявлений) стадии. Особенности Анафилактического шока проявляются только в иммунологической стадии. В этой стадии Анафилактического шока лекарственный препарат из гаптена превращается в полноценный антиген, на который В-лимфоциты начинают вырабатывать в большом количестве IgE. В морфологическом и функциональном отношении сенсибилизированные клетки не отличаются от нормальных, а сенсибилизированный человек является практически здоровым пока в организм не попадет повторно аллерген и не разовьются реакции антиген-антитело. IgE-зависимая дегрануляция инициируется только специфическими аллергенами, которые в организме связываются с молекулами IgE, фиксированными на поверхности базофилов и тучных клеток. В процессе дегрануляции базофилов периферической крови и тучных клеток, совпадающем с патохимической стадией аллергической реакции, в большом количестве выделяются медиаторы - гистамин, брадикинин, серотонин, различные цитокины. В зависимости от локализации комплексов антиген-антитело на том или ином шоковом органе возможно развитие разнообразных клинических проявлений анафилактического шока.
При псевдоаллергическом (анафилактоидном) шоке отсутствует иммунологическая стадия, а патохимическая и патофизиологическая стадии протекают без участия аллергических IgE с избыточным высвобождением медиаторов неспецифическим путем. В патогенезе принимают участие три группы механизмов: гистаминовый; нарушения активации системы комплемента и нарушения метаболизма арахидоновой кислоты. В каждом конкретном случае ведущая роль отводится одному из механизмов . В патохимической стадии как анафилактического, так и анафилактоидного шока, происходит высвобождение одних и тех же медиаторов, что детерминирует сходные клинические проявления и чрезвычайно затрудняет их дифференциальную диагностику. Медиаторы, выделяющиеся в большом количестве при ЛАШ, повышают сосудистую проницаемость, вызывают сокращение гладкой мускулатуры бронхов и сосудов и др. Важнейшими являются гемодинамические нарушения, которые могут стать причиной смерти.

Клиника
Клиника Анафилактического шока характеризуется многообразием и обусловлена взаимодействием таких факторов, как число вовлеченных в патологический процесс органов, количество выделенных медиаторов, реактивность воспринимающих рецепторов, др. У большинства больных развивается классическая клиническая форма Анафилактического шока. Остро возникает состояние дискомфорта с ощущениями тревоги, страха смерти. На фоне внезапно наступившей слабости могут ощущаться покалывание и зуд кожи, чувство жара или озноба, тяжесть и стеснение в грудной клетки, боль в области сердца, затрудненность дыхания или невозможность сделать вдох. Больные также отмечают головокружение или головную боль, ухудшение зрения, потерю слуха. В дальнейшем появляется тошнота, рвота. Объективно отмечается тахикардия и снижение артериального давления. В более тяжелых случаях наступает потеря сознания. Над легкими выслушиваются сухие и влажные хрипы. Далее могут появиться судороги, пена у рта, непроизвольные мочеиспускание и дефекация, расширение зрачков, отек языка, гортани. Смерть наступает в течение 5-30 мин. при явлениях асфиксии или через 24-48 и более часов в связи с тяжелыми необратимыми изменениями в жизненно важных органах. Кроме классического выделяют еще 4 варианта по ведущему клиническому синдрому: гемодинамический, асфиктический, церебральный, абдоминальный. Каждый из вариатов Анафилактического шока может протекать с кож ными аллергическими проявлениями (крапивница, отек Квинке и др.). Даже при благоприятном течении и обратном развитии всех угрожающих признаков у больных еще на длительное время сохраняются остаточные явления в виде слабости, лихорадки, адинамии. В этот период не исключено наступление рецидивов. Именно поэтому больные после исчезновения клинических проявлений Анафилактического шока еще в течение 10-12 дней должны оставаться под наблюдением врача в условиях стационара. Неблагоприятный исход Анафилактического шока может быть обусловлен острым злокачественным течением, а также неправильным лечебным менеджментом. Наиболее частые причины ошибок: игнорирование и отсутствие данных аллергологического и фармакологического анамнезов, применение лекарственных средств без показаний, неправильная диагностика, запоздалая или неполноценная противошоковая терапия, недостаточные рекомендации по профилактике.

Диагностика
Наличие нескольких клинических вариантов Анафилактического шока требует дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда, эмболией легочной артерии, острой церебральной патологией, кишечной непроходимостью, перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. Что касается дифференциальной диагностики истинного и псевдоаллергического (анафилактоидного) Анафилактического шока, то ее проводят преимущественно у больных с лекарственной болезнью в анамнезе. При псевдоаллергическом шоке не удается установить наличие периода сенсибилизации, повторных реакций на применение сходных в химическом или антигенном отношении препаратов. Продолжительность псевдоаллергического шока кратковременна, а результаты пробирочных специфических иммунологических тестов отрицательны.

В пользу Анафилактического шока свидетельствуют:

• ранее употреблявшийся лекарственный препарат, "подозреваемый" в развитии аллергического состояния (кроме случаев, когда пациент не знает о наступившей сенсибилизации, например, пенициллином, возможно, содержавшимся в молоке коров),
• отсутствие зависимости аллергической реакции от дозы лекарственного препарата,
• обратное развитие шока после отмены "виновного" препарата,
• аллергические заболевания в настоящем или прошлом, а также у кровных родственников,
• профессиональный контакт с лекарственными средствами, как возможная причина сенсибилизации,
• грибковые заболевания кожи и ногтей, сенсибилизирующие к несинтетическим антибиотикам.

Лечение
Доврачебная помощь предполагает обязательные противошоковые меры на месте возникновения Анафилактического шока. Все инъекции выполняются внутримышечно, чтобы не терять время на поиск вен. Если шок возник при внутривенном введении лекарства-аллергена, иглу оставляют в вене и через нее вводят лекарства.

При этом прекращают введение лекарственного средства, вызвавшего Анафилактический шок, и вводят:

• адренергические препараты в место введения лекарственного аллергена (эпинефрин 1 мл - 0,1% раствора),
• глюкокортикоиды (преднизолон из расчета 1-2 мг/кг веса больного или дексаметазон 4-20 мг, гидрокортизон 100-300 мг),
• антигистаминные препараты (прометазин 2-4 мл - 2,5% раствор, хлоропирамин 2-4 мл - 2% раствор, дифенгидрамин 5 мл - 1% раствор),
• ксантины при бронхоспазме и затруднении дыхания (аминофиллин 1-2 мл 24% раствор),
• сердечные гликозиды (дигоксин 0.025% -1 мл в 20 мл физиологического раствора внутривенно),
• дыхательные аналептики (кордиамин 1 мл подкожно),
• высокоактивные диуретики (фуросемид по 0.02 - 0.04 г 1 раз в день внутривенно или внутримышечно) при отеке легких.

При отсутствии терапевтического эффекта через 10-15 минут введение указанных лекарственных средств повторяют. При введенном лекарстве-аллергене в область конечностей накладывают жгут выше места инъекции и обкалывают это место эпинефрином, разведенным физиологическим раствором 1:10. При возникшем Анафилактического шока от пенициллина после эпинефрина и глюкокортикоидов показано быстрое внутримышечное введение 1 млн. ед. пенициллиназы, растворенной в 2 мл физиологического раствора или дистиллированной воды. При пероральном приеме лекарства-аллергена промывают желудок, если позволяет состояние больного. Интенсивная терапия Анафилактического шока проводится в условиях специализированного отделения при отсутствии эффекта от обязательных противошоковых мер. Она предполагает венепункцию (венесекцию), если последняя не была сделана ранее и внутривенное введение лекарственных средств, причем вместе с растворами декстрозы, изотонического раствора хлористого натрия или плазмозамещающих жидкостей. При этом отсасывают слизь, освобождают дыхательные пути от возможного западения языка разгибанием головы назад и вводят пропущенный через пеногаситель (спирт) увлажненный кислород с помощью катетера, введенного в просвет трахеи. При отсутствии терапевтического эффекта повторяют введение через каждые 10-15 минут вышеназванных лекарственных препаратов. При асфиктической форме ЛАШ дополнительно вводят препараты с бронходилятирующим действием (аминофиллин 2-3 мл 24% раствора или 20 мл 2,4% раствора, дипрофиллин 5 мл - 10% раствора, изадрин 2 мл - 0,5%, орципреналин 1-2 мл 0,05%).

При отсутствии эффекта от интенсивной терапии приступают к реанимационным мероприятиям. Они предполагают закрытый массаж сердца, интубацию или трахеостомию. При острой асфиксии проводится вентиляция легких с помощью дыхательных аппаратов. При остановке сердца внутрисердечно вводят эпинефрин. При эпилептическом статусе и нормальном артериальном давлении вводят 1-2 % раствора хлорпромазина (или 2-4 мл 0,5 % раствора диазепама). Реанимационные мероприятия проводятся специализированной бригадой или врачами, прошедшими специальную подготовку. После купирования острой симптоматики в течение 1-2 недели проводят дополнительное лечение десенсибилизирующими, дегидратационными, дезинтоксикационными и кортикостероидными средствами.

Профилактика
Профилактика Анафилактического шока не менее актуальна, чем диагностика и лечение. Лучшим методом профилактики является обоснованное назначение лекарственныхпрепратов. Определенную роль в профилактике Анафилактического шока играет санпросветработа среди населения.
Для предупреждения развития Анафилактического шока на медикаменты рекомендуется.