В брюшную полость. В них происходит оплодотворение и перемещение яйцеклетки из яичников в матку. Названы по имени итальянского анатома Г. Фаллопия, который описал их в XVI веке.

Анатомия фаллопиевых труб

Две фаллопиевы трубы длиной 6–20 см (в среднем 10–12 см) отходят от вышестоящего тела матки и направляются через ее широкие связки к стенкам таза горизонтально. У нижнего полюса яичников маточные трубы поднимаются, проходят выше и впереди яичников, изменяют направление вниз и открываются в брюшную полость рядом с ними. Фаллопиевы трубы непосредственно не соединены с яичниками. Они могут немного смещаться (двигаться) в брюшной полости в период овуляции. Яйцеводы расположены в пределах мезосальпинкса (mesosalpinx) – компонента широкой связки матки, и открываются медиально по верхнему углу матки.

Фаллопиевы трубы состоят из четырех основных частей (от медиальной к латеральным):

• интерстициальной (маточной);
• перешейка;
• ампулы;
• воронки.

Интерстициальная часть длиной 1 см и шириной 7 мм расположена в пределах миометрия. Перешеек представляет собой боковое продолжение маточной части: округлый участок длиной 3 см и шириной 1–5 мм. Оплодотворение обычно происходит в пределах просвета тонкостенной ампулы диаметром 1 см (в самом широком месте) и длиной 5 см.
Дистальный конец маточной трубы называется воронка, поскольку имеет такую форму, и открывается в брюшную полость устьем трубы. Вокруг нее расположены бахромки (фимбрии) – слизистые выступы длиной 1–1.5 см, прикрепленные к дистальному концу. Самая длинная бахромка прилежит к верхней части яичника.

Кровоснабжение и иннервация фаллопиевых труб

Кровь поступает в фаллопиевы трубы по маточной и яичниковой артериям. Маточная артерия питает две трети фаллопиевой трубы, артерия яичников – одну треть. От медиальной части яйцеводов кровь поступает во внутреннюю подвздошную вену, от латеральной части – в лозовидное сплетение, далее в овариальную и почечную вены. Лимфодренаж также происходит по сосудам яичников и матки в парааортальные и внутренние подвздошные лимфатические узлы соответственно.

Фаллопиевы трубы иннервируются как симпатической, так и парасимпатической нервной системой. Иннервацию обеспечивают ветви тазового и яичникового сплетений. Симпатические нервы выходят из спинных сегментов T10-L2. Парасимпатические нервы, снабжающие медиальную часть маточных труб, – из тазовых чревных нервов; волокна, снабжающие латеральную часть – из блуждающего нерва.

Гистология фаллопиевых труб

Стенки фаллопиевых труб состоят из трех основных слоев:

• слизистого;
• мышечного;
• серозного.

Слизистый слой представлен продольными складками, более выраженными в воронке, и выстлан однослойным цилиндрическом эпителием, внутри которого имеется три вида столбчатых клеток: мерцательные, секреторные и промежуточные. Мерцательные клетки доминируют в дистальной части фаллопиевых труб. Мерцание ресничек выражено в первой половине менструального цикла. Волна, создаваемая движением ресничек, – вспомогательное средство для продвижения яйцеклетки через фаллопиевы трубы. Секреторные клетки более активны во время овуляции и, в отличие от мерцательных клеток, доминируют в проксимальной части труб. Эти клетки секретируют жидкость, способствующую продвижению яйцеклетки к матке. Секрет обеспечивает оплодотворенную яйцеклетку питательными веществами, а также помогает в процессе капацитации. В период менопаузы эпителий становится тоньше за счет уменьшения числа мерцательных клеток.

Мышечная оболочка состоит из трех слоев: внутреннего и наружного продольных и среднего кольцевого, которые переплетены без четкого разграничения. Иннервация этих слоев приводит к перистальтическим сокращениям маточных труб, что помогает продвигаться оплодотворенной яйцеклетке.

Серозная оболочка – часть брюшины широкой связки матки, покрывающей фаллопиевы трубы на всем протяжении. Исключение – участок на нижней поверхности (брыжейка трубы) и бахромки.

Эмбриология фаллопиевых труб

Маточные трубы развиваются из мюллеровых протоков (paramesonephric). Эти каналы образованы из мезодермы: среднего слоя одного из трех первичных зародышевых листков в эмбрионе. Остальные два слоя – эктодерма и энтодерма. В процессе развития плода трубки претерпевают изменения: удлиняются и скручиваются для формирования полностью развитых фаллопиевых труб.

Функции маточных труб

Фаллопиевы трубы участвуют в перемещении яйцеклетки из яичника в матку . Этому способствуют перистальтические сокращения мышечных слоев и волнообразные движения реснитчатых клеток. Во время овуляции фимбрии создают своеобразную зыбь, которая помогает прохождению ооцита из яичника в фаллопиевы трубы. Сперматозоиды продвигаются внутри труб по направлению к яйцеклетке, оплодотворение обычно происходит в ампуле. Фаллопиевы трубы обеспечивают питание для зиготы (оплодотворенной яйцеклетки). Как правило, овуляция происходит только в одном яичнике, поэтому только в одну маточную трубу раз в месяц попадает яйцеклетка.

Патологии фаллопиевых труб

Заболевания маточных труб вызывают порядка 25% случаев бесплодия у женщин . Серьезное осложнение – разрыв фаллопиевой трубы, вызванное болезнью или внематочной беременностью (оплодотворенная яйцеклетка развивается в маточной трубе, а не в матке). Не обнаруженная на ранней стадии внематочная беременность, как правило, приводит к трубному аборту – разрыву маточной трубы в первые восемь недель беременности. Состояние чревато кровоизлиянием в брюшную полость, которое при распространении на прямокишечно-маточный мешок может вызвать воспаление париетальной брюшины. Трубный аборт иногда неправильно диагностируют как острый аппендицит, так как он вызывает боль из-за воспаления брюшины. Кровотечение при разрыве фаллопиевой трубы может раздражать поддиафрагмальную брюшину, при этом пациентка испытывает боль в области плеча, что обусловлено ирритацией диафрагмального нерва.

Воспалительные заболевания тазовых органов, эндометриоз , киста яичника могут привести к образованию рубцов , закупорке одной или обеих труб. При этой патологии способность женщины забеременеть снижена. Восстановить проходимость фаллопиевых труб можно хирургическим путем. Некоторые женщины с проблемами фертильности предпочитают метод искусственного оплодотворения . Процедура подразумевает помещение одной или более оплодотворенных яйцеклеток непосредственно в матку.

Сальпингит (воспаление маточных труб) – наиболее распространенная патология яйцеводов. Патогенная микрофлора обычно попадает в фаллопиевы трубы при воспалительных заболеваниях органов малого таза, особенно матки и яичников. Развитие бактериальной инфекции может привести к образованию рубцов и последующей трубной внематочной беременности. Проходимость маточных труб определяют путем гистеросальпингографии , гистероскопии или лапароскопической операции. Гистеросальпингография – рентгенологическое обследование с введением контрастного вещества в матку и маточные трубы. Гистероскопия – эндоскопическое исследование, позволяющее провести реканализацию труб (восстановление проходимости).

Женская стерилизация

Трубная окклюзия – лигирование или перевязывание маточных труб – считается эффективным хирургическим методом контроля рождаемости. Он предотвращает оплодотворение яйцеклетки. Существует две основные методики операций: полостная (надлобковый надрез) и лапароскопическая (введение лапароскопа через небольшой разрез вблизи пупка).

Чтобы определить причину внематочной или замершей беременности, врачи могут направить на проведение анализа гистологии. С помощью этого метода есть возможность узнать, почему происходят отклонения в организме.

Очень часто для постановки более точного диагноза в гинекологии врач направляет пациентку на анализ на гистологию. Именно в этой медицинской области подобное исследование помогает с определением точного диагноза и причинами появления заболевания или патологии. Существуют определённые показания, по которым врач направляет на гистологию, например, после выскабливания замершей беременности. Наиболее популярными причинами анализа являются:

• Для выявления наличия воспалительного процесса, злокачественной опухоли;
• Прервавшаяся или замершая беременность;
• Определение характера новообразования: кисты, полипа, папиллом;
• После выскабливания полости матки;
• Определение причины женского бесплодия;
• Изучение патологий шейки матки и другие показания.

Расшифровка результата гистологии в гинекологии

Если вы сдавали образцы ткани для изучения в государственной больнице, то о результатах узнаете в кабинете врача. В случае сдачи анализа в частной клинике, заключение будет выдано вам на руки. Но самостоятельно вы не сможете провести расшифровку гистологии, и неважно, после замершей беременности или по другим показаниям было исследование. На бланке вы можете прочитать свои данные, какие препараты были использованы для проведения анализа, а ниже будут указаны сами результаты на латинском языке. В заключении будет указано не только обнаруженные злокачественные клетки, но и все выявленные ткани. В зависимости от показания к проведению гистологического исследования, будут указаны разные данные. Например, в результатах гистологии после замершей беременности или после исследования матки по причине бесплодия в дополнение будет указана причина этой патологии. Расшифровать заключение может только медицинский специалист. Он же даст необходимые рекомендации для последующего лечения.

Гистология при замершей беременности

Не всегда беременность заканчивается благоприятно. Существуют причины, по которым происходит прерывание беременности. Замершая беременность последнее время становится популярным явлением. Плод перестаёт развиваться, но выкидыш может не происходить до определённых моментов. Чтобы понять причину, проводят анализ гистологии после замершей беременности. Делается эта процедура для выявления причины неприятной патологии сразу после чистки полости матки. Исследуются ткани мёртвого зародыша, но в некоторых случаях специалисты могут взять для анализа маточный эпителий или ткани маточной трубы. Гистология плода после замершей беременности сможет показать реальную причину патологии, которую можно устранить с помощью медикаментов.

Гистология кисты яичника

В гинекологии существует множество заболеваний, которые могут привести к серьёзным осложнениям, в том числе и к бесплодию. Киста яичника в некоторых случаях развивается бессимптомно и может быть обнаружена либо при случайном обследовании, либо при проявлении ярко-выраженных симптомов. Удаление кисты может происходить разными методами, но чаще всего применяется лапароскопия. После удаления новообразования, его направляют на гистологическое исследование. Результаты гистологии кисты яичника обычно готовы через 2-3 недели. Они позволят узнать характер образования, являлось ли оно злокачественным, а также врач назначит необходимое лечение.

Гистология внематочной беременности

Овуляция яйцеклетки может произойти не только в матке, но и в маточной трубе. В этом случае вероятность развития плода и благоприятного исхода беременности равна нулю. При обнаружении внематочной беременности, специалисты проводят специальную процедуру под названием лапароскопия. Из маточной трубы удаляют все лишнее и берут образцы тканей для проведения гистологического исследования. Гистология после внематочной беременности сможет определить причину развития патологии. Чаще всего результаты показывают, что в маточных трубах происходил воспалительный процесс. Но существуют и другие причины внематочной беременности, которые сможет выявить гистологическое исследование.

Маточные (другой термин - фаллопиевы) трубы – это две тончайшие трубки с выстилающим слоем из мерцательного эпителия, идущие от яичников самок млекопитающих в матку через маточно-трубное соустье. У немлекопитающих позвоночных эквивалентными структурами являются яйцеводы.

История

Другое название маточных труб «фаллопиевы» дано им в честь их первооткрывателя, итальянского анатома XVI века, Габриэле Фаллопио.

Видео о маточных трубах

Строение

В организме женщины маточная труба позволяет яйцеклетке продвинуться из яичника в матку. Ее различные сегменты (боковой, медиальный): воронка и связанные с ней бахромки возле яичника, ампулоподобная область, которая представляет основную часть бокового сегмента, перешеек, являющийся более узкой частью, соединяющийся с маткой, а также интерстициальный участок (также известный как интрамуральный), который пересекает мускулатуру матки. Маточное устье – это место, где сходится с брюшной полостью, в то время как ее маточное отверстие является входом в полость матки, маточно-трубным соустьем.

Гистология

В поперечном сечении органа можно увидеть четыре отдельных слоя: серозный, субсерозный, собственный пластинчатый и внутренний слизистый слой. Серозный слой происходит от висцеральной брюшины. Субсерозный слой образован рыхлой наружной тканью, кровеносными сосудами, лимфатическими сосудами, внешними продольными и внутренними кольцевыми слоями гладких мышц . Этот слой отвечает за перистальтическую активность маточной трубы. Собственный пластинчатый слой является сосудистой соединительной тканью. Есть два типа клеток в простом цилиндрическом эпителии маточной трубы (яйцевода). Ресничные клетки преобладают повсюду, но наиболее многочисленны они в воронках и ампулах. Эстроген повышает производство ресничек на этих клетках. Между ресничными клетками рассеяны секреторные клетки, которые содержат верхушечные гранулы и вырабатывают трубчатую жидкость . В этой жидкости содержатся питательные вещества для сперматозоидов, яйцеклеток и зигот. Выделения также способствуют капацитации спермы путем удаления гликопротеинов и других молекул из плазматической мембраны сперматозоидов. Прогестерон увеличивает количество секреторных клеток, в то время как эстроген повышает их высоту и секреторную активность. Трубная жидкость течет против действия ресничек, то есть по направлению к фимбриальному концу.

Ввиду продольной вариации гистологических особенностей, перешеек имеет толстую мышечную оболочку и простые слизистые складки , в то время как ампула имеет сложные слизистые складки.

Развитие

Эмбрионы имеют две пары каналов, чтобы впустить гаметы из организма ; одна пара (мюллеровы протоки) развивается в женские фаллопиевы трубы, матку и влагалище, в то время как другая пара (вольфовы протоки) развивается в мужские придатки яичка и семявыносящие протоки.

Как правило, только одна пара таких каналов будет развиваться, а другая регрессирует и исчезает в утробе матери.

Гомологичным органом у мужчин является рудиментарный привесок яичка.

Функция маточных труб

Основной функцией этих органов является содействие в оплодотворении, которое происходит следующим образом. Когда ооцит развивается в яичнике, он заключен в сферическое скопление клеток, известное как фолликул. Как раз перед овуляцией первичный ооцит завершает фазу мейоза I для формирования первого полярного тела и вторичного ооцита, который останавливается в метафазе мейоза II. Этот вторичный ооцит затем овулируется. Разрыв фолликула и стенки яичника обеспечивает выход вторичного ооцита. Вторичный ооцит захватывается бахромчатым концом и продвигается в ампулу маточной трубы, где, как правило, встречается со сперматозоидом и происходит оплодотворение ; стадия мейоза II незамедлительно завершается. Оплодотворенная яйцеклетки, ставшая теперь зиготой, движется в направлении матки, чему способствует активность ресничек и мышц матки. Примерно через пять дней новый эмбрион попадает в полость матки и на 6-й день имплантируется в стенку матки.

Выпуск яйцеклетки не чередуется между этими двумя яичниками и, по-видимому, случаен. В случае удаления одного из яичников, оставшийся производит яйцеклетку каждый месяц.

Иногда эмбрион имплантируется вместо матки в фаллопиеву трубу, создавая внематочную беременность , широко известную, как «трубная беременность».

Клиническое значение

Хотя полный анализ трубной функции у пациентов с бесплодием не возможен, большое значение имеет тестирование проходимости маточных труб, поскольку их непроходимость является основной причиной бесплодия. Гистеросальпингография, лапароскопия с красителем или контрастная гистеросальпингосонография продемонстрируют, что трубы открыты. Продувание труб является стандартной процедурой для тестирования проходимости. Во время операции может быть проверено их состояние, для чего краситель, например, метиленовый синий, может быть введен в полость матки и будет видно, как он проходит через трубы, когда шейка матки закупорена. Так как заболевание труб часто связано с хламидийной инфекцией, тестирование на антитела к Chlamydia стало рентабельным видом скрининга на патологии этих органов.

Воспаление

Сальпингит – это сопровождающееся воспалением заболевание маточных труб, которое может протекать самостоятельно или являться составной частью воспалительного заболевания тазовых органов. Мешковидное расширение маточной трубы в ее узкой части, вследствие воспаления, известно, как аденосальпингит. Как воспалительные заболевания тазовых органов и эндометриоз , он может привести к непроходимости этих органов. Непроходимость связана с бесплодием и внематочной беременностью.

Рак фаллопиевой трубы, который обычно развивается в ее эпителиальном выстилающем слое, исторически считается очень редким злокачественным заболеванием. Согласно последним данным, он, вероятно, представляет собой в значительной степени то, что в прошлом классифицировалось, как рак яичников. В то время как эта проблема может быть неправильно диагностирована, как рак яичников, она не имеет особого значения, так как онкозаболевания яичников и фаллопиевых труб лечатся одинаковым образом.

Хирургия

Сальпингэктомия является операцией по удалению фаллопиевой трубы. Если удаление происходит с обеих сторон, это называется двусторонней сальпингэктомией. Операция , которая сочетает в себе удаление органа с удалением хотя бы одного яичника, называется сальпингоофорэктомией. Операция по исправлению непроходимости называется пластикой маточной трубы.

Яичник. Поверхность яичника покрыта одним слоем кубических эпителиальных клеток (mesovarium), находящихся на толстой соединительнотканной пластинке с высоким содержанием основного вещества - белочной оболочке. Яичник состоит из коркового и мозгового вещества. Мозговое вещество невелико по объёму и образовано соединительной тканью, богатой эластическими волокнами, содержит немногочисленные гладкомышечные клетки, спиральные артерии, обширные венозные сплетения (на препарате видны вены с широким просветом), нервные волокна. Соединительнотканная строма коркового вещества состоит из тяжей веретенообразных (интерстициальных) клеток и волокон, идущих в различных направлениях. Корковое вещество содержит примордиальные фолликулы, растущие фолликулы (первичные, вторичные, третичные), зрелые фолликулы (преовуляторные), жёлтые тела, белые тела, атретические фолликулы.

Яичник. В корковом веществе видны примордиальные фолликулы (1), вторичный фолликул (2), жёлтое тело (3), атретический фолликул (4). Окраска гематоксилином и эозином.

Преовуляторный фолликул. Полость (1) зрелого (преовуляторного) фолликула заполнена фолликулярной жидкостью. В полость фолликула выступает яйценосный бугорок (2), внутри которого находится овоцит (3). Овоцит окружён прозрачной оболочкой и фолликулярными клетками (4). Стенка зрелого фолликула состоит из нескольких слоёв - зернистой (гранулёзной) оболочки (фолликулярные клетки) (4) и двуслойной теки (5). Строма (6) коркового вещества яичника представлена соединительной тканью с интерстициальными клетками. Окраска гематоксилином и эозином.

Жёлтое тело формируется из гранулёзных клеток и клеток внутренней теки овулировавшего фолликула. Жёлтое тело представлено тяжами крупных вакуолизированных лютеиновых клеток (1), соседствующих с капиллярами синусоидного типа (2). Окраска гематоксилином и эозином.

Маточная труба. В стенке яйцевода различают три оболочки: слизистую, мышечную и серозную (отсутствующую во внутриматочной части трубы). Слизистая оболочка окружает просвет яйцевода, образуя огромное количество вдающихся в просвет органа ветвящихся складок. Эпителий слизистой оболочки состоит из одного слоя цилиндрических клеток, среди которых различают реснитчатые и секреторные клетки. Секреторные клетки продуцируют слизь. Реснитчатые клетки имеют на апикальной поверхности реснички, совершающие движения по направлению к матке. Собственный слой слизистой оболочки построен из рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани, богатой кровеносными сосудами. Мышечная оболочка состоит из двух слоёв гладкомышечных клеток (внутреннего циркулярного и наружного продольного). Слои отделены друг от друга прослойкой соединительной ткани со значительным количеством кровеносных сосудов. Серозная оболочка имеет стандартное строение.

Маточная труба. В просвет трубы вдаются ветвящиеся складки слизистой оболочки. Однослойный цилиндрический эпителий (1) состоит из реснитчатых и секреторных клеток. Собственный слой слизистой оболочки (2), образующий основу складок, представлен рыхлой волокнистой соединительной тканью. Мышечная оболочка (3) образована циркулярным и продольным слоями гладкомышечных клеток. Окраска гематоксилином и эозином.

Матка. Стенка матки образована тремя оболочками: слизистой (endometrium), мышечной (myometrium) и серозной (perimetrium). Слизистая оболочка выстлана однослойным цилиндрическим эпителием, лежащим на рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани собственного слоя. Среди эпителиальных клеток различают секреторные и реснитчатые. В собственном слое имеются маточные железы (крипты) - длинные, слегка изгибающиеся, иногда слаборазветвлённые трубчатые органы, открывающиеся в просвет матки; их дно достигает мышечной оболочки. Мышечная оболочка состоит из трёх слоёв гладкомышечных клеток (ГМК). Направление удлинённых ГМК в слоях мышечной оболочки различно: продольное в наружном и внутреннем, циркулярное - в среднем. В среднем слое находится множество кровеносных сосудов. Величина ГМК, их количество, толщина мышечной оболочки в целом значительно увеличиваются при беременности. Серозная оболочка имеет обычное строение.

Матка. Слизистая оболочка находится в пролиферативной фазе менструального цикла. В собственном слое (1) видны маточные железы (3), открывающиеся в просвет органа (4). Мышечная оболочка (3) состоит из внутреннего и наружного продольных и среднего циркулярного слоёв гладкомышечных клеток. Окраска гематоксилином и эозином.

Маточные железы. Слизистая оболочка матки (эндометрий) покрыта однослойным цилиндрическим эпителием (1), содержащим секреторные и реснитчатые клетки. В просвет матки открываются длинные трубчатые слаборазветвлённые маточные железы (2). Железы погружены в соединительную ткань собственного слоя слизистой оболочки (3). Окраска гематоксилином и эозином.

Влагалищная часть шейки матки. Стенка шейки матки образована плотной соединительной тканью. Среди коллагеновых и эластических волокон встречаются продольные пучки гладкомышечных клеток. Слизистая оболочка канала шейки матки состоит из однослойного цилиндрического эпителия и собственного слоя. В эпителии различают железистые клетки, продуцирующие слизь, и клетки, имеющие реснички. В просвет канала открываются многочисленные разветвлённые трубчатые железы, располагающиеся в собственном слое слизистой. Вблизи наружного зева однослойный цилиндрический эпителий слизистой оболочки канала шейки матки переходит в многослойный плоский, покрывающий влагалищную порцию шейки матки и продолжающийся далее в составе слизистой оболочки стенки влагалища.

Стенка влагалища состоит из 3 оболочек: слизистой, мышечной и адвентициальной. В слизистой различают многослойный плоский эпителий и собственный слой. Эпителиальные клетки поверхностного слоя содержат гранулы кератогиалина. В собственном слое присутствуют лимфоциты, зернистые лейкоциты, иногда обнаруживаются лимфатические фолликулы. Мышечная оболочка образована внутренним циркулярным и наружным продольным слоями гладкомышечных клеток. Адвентициальная оболочка представлена волокнистой соединительной тканью.

Лактирующая молочная железа

имеет дольчатое строение. Концевые секреторные отделы трубчато-альвеолярных желёз (альвеолы) имеют вид округлых или слегка вытянутых пузырьков и выстланы железистым кубическим эпителием, расположенным на базальной мембране. Внутридольковые протоки образованы однослойным кубическим эпителием, который в молочных синусах переходит в многослойный плоский. Снаружи стенку альвеол и выводных протоков окружают миоэпителиальные клетки. В соединительной ткани стромы содержатся кровеносные сосуды, жировые клетки.

Лактирующая молочная железа. Дольки железы разделены соединительнотканными перегородками (3). Концевые секреторные отделы (альвеолы) (1) выстланы железистыми клетками кубической формы (лактоцитами) (2). Окраска пикроиндигокармином.

Альвеола молочной железы. Расширенный секреторный отдел сложной разветвлён- ной альвеолярной железы содержит один слой высоких кубических железистых клеток с округлыми ядрами. Снаружи альвеолы окружены миоэпителиальными клетками. Окраска гематоксилином и эозином.

Эмбриогенез труб. Маточные трубы являются производными мюллеровых протоков. Известно, что у эмбриона длиной около 8 мм уже намечается развитие мюллеровых протоков в виде желобка на наружной поверхности первичной почки. Несколько позже желобок углубляется с формированием канала, верхний (головной) конец которого остается открытым, а нижний (хвостовой) заканчивается слепо. Постепенно происходит рост хвостовых парных отделов мюллеровых протоков книзу, при этом они приближаются к медиальному (срединный) отделу эмбриона, где и сливаются между собой. Из слившихся мюллеровых протоков образуются впоследствии матка и верхний отдел влагалища. Таким образом, мюллеровы каналы при росте вначале имеют вертикальное, а затем горизонтальное направление. Место, где происходит смена направления их роста, соответствует месту отхождения маточных труб от матки.

Головные концы мюллеровых каналов образуют маточные трубы с отверстием - брюшные отверстия труб, вокруг которых развиваются эпителиальные выросты - будущие фимбрии. Нередко с главным отверстием (воронка) образуется несколько побочных, которые или исчезают или остаются в виде дополнительных отверстий маточных труб.

Просвет трубы формируется путем расплавления центрально расположенных участков мюллерова канала. Начиная с 12-й недели эмбрионального развития у брюшного конца труб формируются продольные складки, которые постепенно перемещаются вдоль всей трубы и к 20-й неделе достигают маточного конца (Н. М. Какушкин, 1926; К. П. Улезко-Строганова, 1939). Эти складки, являясь первичными, постепенно увеличиваются, давая дополнительные выросты, лакуны, что и обусловливает сложную складчатость трубы. К моменту рождения девочки эпителиальная выстилка маточных труб образует реснички.

Рост труб в эмбриональном периоде при одновременном опускании яичника в полость таза приводит к пространственному сближению матки и труб (брюшной и маточный отделы труб оказываются на одной горизонтальной линии). Это сближение вызывает образование извилистости, которая постепенно исчезает. К моменту рождения девочки извилистость определяется только в области брюшных отверстий, к наступлению половой зрелости она полностью исчезает (рис. 1). Стенка трубы образуется из мезенхимы, и уже к 20-й неделе внутриутробного развития все мышечные слои хорошо определяются. Мезенхимальная часть вольфовых тел и эпителий брюшной полости (брюшина) образуют широкую связку матки и наружный (серозный) покров трубы.

Врожденное отсутствие обеих маточных труб встречается у нежизнеспособных плодов с аномалиями развития и других органов.

Хотя трубы и матка являются производными мюллеровых каналов, т. е. имеют один и тот же эмбриональный источник, при аплазии матки трубы всегда оказываются хорошо развитыми. Может встретиться такая врожденная патология, когда у женщины отсутствует один яичник, имеется аплазия матки и влагалища, но строение труб нормальное. Возможно, это обусловлено тем, что трубы развиваются в полноценное образование на более ранних этапах эмбриогенеза, чем матка и влагалище, а если они не развиваются, факторы, вызвавшие эту патологию, одновременно действуют и на другие очаги органогенеза, что и приводит к появлению уродств, несовместимых с жизнью.

В то же время доказано, что при аномалиях развития матки и влагалища эмбриональное развитие жизненно важных органов и центральной нервной системы в основном уже завершается, поэтому не столь редко встречаются женщины с аномалиями матки и влагалища при нормальных трубах.

Нормальная анатомия труб. Начинаясь в углах матки, маточная труба (tuba uterina s. salpinx) пронизывает толщу миометрия почти в строго горизонтальном направлении, затем несколько отклоняется кзади и кверху и направляется в составе верхнего отдела широкой связки к латеральным стенкам таза, огибая по пути яичник. В среднем длина каждой трубы равна 10-12 см, реже 13-16 см.

В трубе различают четыре части [показать] .

Части маточной трубы

1. межуточная (интерстициальная, интрамуральная, pars tubae interstitialis), длиной около 1 см, располагается в толще стенки матки, имеет самый узкий просвет (около 1 мм),
2. перешеечная (истмическая, isthmus tubae), длиной около 4-5 см и просветом в 2-4 мм,
3. ампулярная (ampula tubae), длиной 6-7 см и просветом, постепенно увеличивающимся в диаметре до 8-12 мм по мере продвижения в латеральном направлении,
4. абдоминальный конец трубы, носящий также название воронки (infundibulum tubae), представляет собой короткое расширение, открывающееся в брюшную полость. Воронка имеет несколько эпителиальных выростов (фимбрий, fimbria tubae), один из которых иногда бывает длиной 2-3 см, нередко располагается по наружному краю яичника, фиксируется к нему и называется яичниковым (fimbria ovarica)

Стенка маточной трубы состоит из четырех слоев [показать] .

Слои стенки маточной трубы

• Наружная, или серозная, оболочка (tunica serosa) образуется из верхнего края широкой маточной связки, покрывает трубу со всех сторон, за исключением нижнего края, который оказывается свободным от брюшинного покрова, так как здесь дупликатура брюшины широкой связки образует брыжейку трубы (mesosalpinx).
• Подсерозная ткань (tela subserosa)- рыхлая соединительно-тканная оболочка, слабо выраженная лишь в области перешейка и ампулы; на маточной части и в области воронки трубы подсерозная ткань практически отсутствует.
• Мышечная оболочка (tunica muscularis) состоит из трех слоев гладкой мускулатуры: очень тонкого наружного - продольного, более значительного среднего - циркулярного и внутреннего - продольного. Все три слоя тесно переплетены между собой и непосредственно переходят в соответствующие слои миометрия. В интерстициальном отделе трубы обнаруживается сгущение мышечных волокон преимущественно за счет циркулярного слоя с образованием сфинктера трубы (sphincter tubae uterinae). Следует также отметить, что по мере продвижения от матки к абдоминальному концу в трубах уменьшается количество мышечных структур вплоть до почти полного их отсутствия в области воронки трубы, где мышечные образования определяются в виде отдельных пучков.
• Слизистая оболочка (tunica mucosa, endosalpinx) образует по всей длине трубы четыре продольные складки, между которыми располагаются вторичные и третичные меньшие складки. Это приводит к тому, что на разрезе труба имеет фестончатую форму. Особенно много складок в ампулярном отделе и в воронке трубы.

  Внутренняя поверхность фимбрий выстлана слизистой оболочкой, наружная - брюшным мезотелием, переходящим в серозную оболочку трубы.

Гистологическое строение трубы.

• Серозная оболочка состоит из соединительнотканной основы и мезодермального эпителиального покрова. В соединительнотканной основе встречаются пучки коллагеновых волокон и волокна продольного слоя мускулатуры.

  Некоторые исследователи (В. А. Бухштаб, 1896) находили в серозном, подсерозном и мышечных слоях эластические волокна, тогда как К. П. Улезко-Строганова (1939) отрицает их наличие, за исключением стенок сосудов трубы.

• Слизистая оболочка включает строму, состоящую из сети тонких коллагеновых волокон с веретенообразными и отростчатыми клетками, встречаются блуждающие и тучные клетки. Эпителий слизистой оболочки высокий цилиндрический с мерцательными ресничками. Чем ближе участок трубы расположен к маточным углам, тем меньше длина ресничек и высота эпителия (Р. Н. Бубес, 1949).

  Исследования Н. В. Ястребова (1881) и А. А. Заварзина (1938) показали, что желез слизистая оболочка труб не имеет, секреторными элементами являются эпителиальные клетки, которые в момент секреции вздуваются, а после освобождения от секрета становятся узкими, вытянутыми.

  С. Б. Эдельман-Резник (1952) различает несколько видов эпителия маточных труб: 1) реснитчатый, 2) секреторный, 3) базальный, 4) камбиальный, считая последний вид основным продуцентом остальных клеток. Исследуя в культуре тканей особенности эпителия труб, Ш. Д. Галсгян (1936) нашел, что он является строго детерминированным.

Неоднократно возникал вопрос о циклических превращениях эндосальпинкса на протяжении двухфазного менструального цикла. Некоторые авторы (Е. П. Майзель, 1965) считают, что эти превращения отсутствуют. Другие исследователи нашли настолько характерные изменения, что по эпителию труб могли вынести заключение о фазе менструального цикла [показать] .

В частности, А. Ю. Шмейль (1943) обнаружил в трубах такие же процессы пролиферации, которые наблюдаются в эндометрии. С. Б. Эдельман-Резник определила, что в фолликулиновой фазе цикла происходит дифференциация камбиальных элементов в реснитчатые и секреторные клетки; в начале лютеиновой фазы усиливается рост ресничек и проявляется выраженное секреторное набухание клеток; в конце этой фазы наблюдается усиление размножения камбиальных клеток; отторжения слизистой оболочки трубы в менструальной фазе цикла не происходит, но развиваются гиперемия, отек и набухание стромы эндосальпинкса.

Нам представляется, что по аналогии с другими производными мюллеровых протоков, в которых отчетливо зарегистрированы циклические превращения (матка, влагалище), в трубах должны происходить и совершаются циклические превращения, улавливаемые тонкими микроскопическими (в том числе гистохимическими) методами. Подтверждение этого мы находим в работе Н. И. Кондрикова (1969), который исследовал трубы в различные фазы менструального цикла, используя в этих целях ряд разнообразных методик. В частности, было определено, что количество различных эпителиальных клеток эндосальпинкса (секреторные, базальные, мерцательные, штифтообразные) неодинаково по всему длиннику трубы. Число мерцательных клеток, особенно многочисленных в слизистой оболочке фимбрий и ампулярного отдела, постепенно уменьшается к маточному концу трубы, а количество секреторных, минимальное в ампулярном отделе и в фимбриях, увеличивается по направлению к маточному концу трубы.

В первой половине менструального цикла поверхность эпителия ровная, штифтообразных клеток нет, количество РНК к концу фолликулярной фазы постепенно увеличивается, в мерцательных клетках повышается содержание гликогена. Секрет маточных труб, определяющийся на протяжении всего менструального цикла, располагается вдоль апикальной поверхности секреторных и мерцательных клеток эпителия эндосальпинкса и содержит мукополисахариды.

Во второй половине менструального цикла высота эпителиальных клеток снижается, появляются штифтообразные клетки (результат освобождения от содержимого секреторных клеток). Количество РНК и содержание гликогена уменьшаются.

В менструальной фазе цикла отмечается нерезко выраженный отек трубы, в просвете встречаются лимфоциты, лейкоциты, эритроциты, что позволило некоторым исследователям назвать подобные изменения "физиологическим эндосальпингитом" (Nassberg е. а.), с чем Н. И. Кондриков (1969) справедливо не соглашается, относя подобные изменения к реакции эндосальпинкса на попадание в трубу эритроцитов.

Кровоснабжение маточных труб [показать] .

Кровоснабжение маточных труб происходит за счет ветвей маточной и яичниковой артерий. О. К. Никончик (1954), используя метод тонкой наливки сосудов, нашла, что имеется три варианта кровоснабжения труб.

1. Наиболее часто встречается такое сосудистое снабжение, когда трубная артерия отходит в области дна от донной ветви маточной артерии, затем проходит по нижнему краю трубы и снабжает кровью проксимальную ее половину, тогда как ампулярный отдел получает веточку, отходящую от яичниковой артерии в области ворот яичника.
2. Реже встречается вариант, когда трубная артерия отходит непосредственно от маточной в области донной ветви, а к ампулярному концу подходит ветвь от яичниковой артерии.
3. Очень редко труба на всем протяжении снабжается кровью за счет сосудов, отходящих только от маточной артерии.

На всем протяжении трубы сосуды имеют преимущественно перпендикулярное к ее длиннику направление и только у самых фимбрий принимают продольное направление. Эту особенность архитектоники сосудов необходимо учитывать при консервативных операциях на трубах, при стоматопластике (В. П. Пичуев, 1961).

Венозная система труб располагается в подсерозном и мышечном слоях в виде сплетений, идущих преимущественно по ходу круглой маточной связки и в области мезосальпинкса.

Лимфа из всех слоев маточной трубы собирается в субсерозное сплетение, откуда через 4-11 экстраорганных отводящих лимфатических сосудов направляется в подъяичниковое лимфатическое сплетение, а затем по ходу яичниковых лимфатических сосудов к парааортальным лимфатическим узлам. Внутриорганная архитектоника лимфатических сосудов маточных труб, как показала Л. С. Уманская (1970), довольно сложна и в каждом слое имеет свои особенности, она меняется и в зависимости от возраста.

Иннервация маточных труб [показать] .

Иннервация маточных труб подробно изучена А. С. Слепых (1960). По его данным, основным источником иннервации следует считать маточно-влагалищное сплетение, являющееся частью тазового сплетения. Из этого источника иннервируется большая часть маточной трубы, за исключением фимбриального конца.

Постганглионарные волокна, исходящие из маточно-влагалищного сплетения, достигают маточных труб двумя путями. В большей массе они, беря начало в ганглиях, расположенных по бокам шейки матки, поднимаются вверх по заднебоковой стенке матки и достигают трубноматочного угла, где меняют свое направление на горизонтальное, делая изгиб под прямым углом. Эти нервные стволы отдают волокна, подходящие к трубе, и разветвляются в толще ее стенки, оканчиваясь на эпителии в виде пуговкообразных утолщений. Часть нервных волокон, выходя из тех же ганглиев, направляется непосредственно к свободной части трубы, следуя между листками широкой связки параллельно ребру матки.

Вторым источником иннервации маточных труб служит яичниковое сплетение, которое в свою очередь является производным каудально расположенных ганглиев з солнечного сплетения.

Третий источник иннервации маточных труб - волокна наружного семенного нерва.

Наибольшее количество нервных волокон имеют интерстициальная и истмическая части трубы. Иннервация маточных труб смешанная, они получают как симпатические, так и парасимпатические волокна.

Kubo и соавт. (1970) высказали мысль об автономности иннервации маточных труб. Ими исследованы трубы у 16 женщин в возрасте от 22 лет до 41 года. Установлено, что флюоресценция норадреналина различна в фимбриальной, ампулярной и истмической частях и не наблюдается в эндосальпинксе (эпителиальные клетки). Холинэстеразу, обычно обнаруживаемую в нервных волокнах, редко выявляли в ампулярных и фимбриальных отделах. Моноаминоксидаза была найдена лишь в цитоплазме эпителиальных клеток. Эти данные послужили основанием для заключения авторов о том, что мышечная ткань маточных труб подобна мышечной ткани сосудов и что передача импульсов в нервных окончаниях, вероятно, имеет адренергическую природу.

Физиология маточных труб. Основной функцией маточных труб следует считать транспорт оплодотворенной яйцеклетки в матку. Еще в 1883 г. А. Исполатов установил, что продвижение яйцеклетки происходит не пассивно, а благодаря перистальтике труб.

Общую картину сократительной деятельности маточных труб можно представить следующим образом: перистальтические сокращения труб происходят при общей волне перистальтики, направленной к ампуле или матке, трубы могут совершать маятникообразные движения, ампулярный же отдел - сложное движение, обозначаемое как турбинальное. Помимо того, благодаря сокращениям преимущественно кольцевого слоя мышц происходит изменение просвета самой трубы, т. е. волна сокращения может передвигаться по оси трубы, то повышая тонус в одном месте, то снижая его в другом.

Уже на самых ранних этапах изучения транспорта яйцеклетки по трубам было обнаружено, что характер сокращений трубы, ее перемещения в пространстве находятся в зависимости от влияния яичника. Так, еще в 1932 г. Dyroff установил, что труба женщины к периоду овуляции изменяет свое положение и форму, воронка ее расширяется, фимбрии охватывают яичник и яйцеклетка в момент овуляции попадает непосредственно в просвет трубы. Этот процесс был назван "механизмом восприятия яйца". Автор нашел, что в среднем происходит до 30-40 сокращений трубы в минуту. Эти данные были подтверждены и рядом других исследований.

Весьма значительный вклад в этот раздел внесла А. И. Осякина-Рождественская (1947). Используя методику Керера-Магнуса, она обнаружила, что, если отсутствуют влияния яичника (менопауза), труба не реагирует на раздражение и не сокращается (рис. 2). При наличии растущих фолликулов тонус и возбудимость трубы резко повышаются, труба реагирует на малейшие воздействия изменениями числа сокращений и перемещением извилин, приподниманием и отведением в сторону ампулярного конца. Сокращения нередко становятся спастическими, без волны, направленной к брюшному или маточному отделу, т. е. нет сокращений, которые могли бы обеспечить продвижение яйца. Одновременно установлено, что перемещения ампулы могут обеспечить "феномен восприятия яйца", так как ампула в ответ на раздражение приближается к яичнику (рис. 3).

При наличии в яичниках функционирующего желтого тела тонус и возбудимость труб снижаются, а сокращения мускулатуры приобретают некоторый ритм. Волна сокращения может перемещаться по длиннику, например, зерно мака проходит в этот период через средний и истмический отделы за 4-6 ч (рис. 4), тогда как в первой фазе цикла зерно почти не перемещается. Часто в этот период определяется так называемая проперистальтическая волна сокращений - от ампулы трубы к матке.

А.И. Осякиной-Рождественской также установлено, что в зависимости от преобладания того или иного гормона яичника возможны различные отклонения в ритмике моторной функции труб.

Р. А. Осипов (1972) провел экспериментальное наблюдение на 24 маточных трубах, удаленных во время операции. Исследовались как спонтанные сокращения, так и влияние на них окситоцина и электростимуляции импульсным постоянным током. Найдено, что в нормальных условиях в первой фазе цикла наиболее активна продольная, во второй фазе - циркулярная мускулатура. При воспалительном процессе сокращения мышцы трубы ослаблены, особенно во второй фазе цикла. Стимуляция сокращений окситоцином и импульсным электрическим током оказалась эффективной.

Аналогичные исследования были проведены у женщин при помощи кимографической пертубации. Получаемые тубограммы оценивали по величине тонуса (минимальное давление), по максимальному давлению (максимальная амплитуда), по частоте сокращений (количество сокращений в минуту). У здоровых женщин (контрольная группа) спонтанные сокращения труб в первой и второй фазах менструального цикла находились в прямой зависимости от гормональной деятельности яичников: в первой фазе они были более частыми, но слабее, чем во второй, тонус и максимальная амплитуда по сравнению со второй фазой были выше. Во второй фазе сокращения были более редкими, но сильными, уменьшались тонус и максимальная амплитуда (рис. 5).

Воспалительный процесс вызывал снижение частоты и силы сокращений. Окситоцин улучшал сокращения труб только у женщин с неизмененным тонусом; при наличии сактосальпимкса окситоцин вообще не оказывал влияния. Аналогичные данные получены и в отношении электростимуляции.

Hauschild и Seewald в 1974 г. повторили эксперименты А. И. Осякиной-Рождественской на трубах, удаленных при операции у женщин. Они показали, что спазмолитические средства вызывают почти полное торможение сократительной деятельности труб. Кроме того, обнаружено, что интенсивность и амплитуда спонтанных сокращений была наиболее высокой во время беременности и наиболее низкой у женщин в климактерическом периоде.

Обязательное участие гормонов яичника в осуществлении моторной функции труб подтвердили и другие исследования, выполненные в более позднее время. Так, Е. А. Семенова (1953), применяя метод кимографии, обнаружила в первой фазе цикла высокий тонус и антиперистальтический характер сокращений, при которых перемещение йодолипола в брюшную полость происходило очень быстро, во второй фазе оно задерживалось из-за перистальтических сокращений труб по направлению от ампулярного конца к истмическому.

Blanco и соавт. (1968) провели непосредственное исследование сокращений маточных труб во время операций у 13 больных. Был использован способ прямой регистрации изменения внутритрубного давления путем введения в трубу тонкого катетера, наполненного физиологическим раствором. Сокращения труб имели определенную ритмичность, каждые 20 с внутритрубное давление повышалось примерно на 2 мм рт. ст. Периодически эта базальная активность прерывалась появлением 1-3 более интенсивных сокращений, а также происходило повышение тонуса трубной мускулатуры, дающее волну длительностью 6-8 мин. В нескольких случаях регистрировалось одновременно внутриматочное и внутритрубное давление: какого-либо параллелизма между сокращениями матки и труб не выявлено, но при введении в полость матки контрацептива отмечалось резкое усиление сокращений труб, повышение их тонуса. Аналогичное влияние оказывало и внутривенное введение окситоцина.

Coutinho (1973) установил, что сократительная способность продольных и циркулярных мышечных волокон автономна. Укорочение трубы в результате сокращений продольного слоя асинхронно сужению ее просвета, вызванному сокращением циркулярного слоя. Последний более чувствителен к фармакологической стимуляции адренергическими агентами, чем продольные слои.

В 1973 г. А. С. Пекки, применив метод кинорентгенографии с одновременным наблюдением на телевизионном экране, определила, что во второй фазе менструального цикла отмечается, с одной стороны, расслабление сфинктеров маточных труб, с другой - замедленное перемещение йодолипола по трубам. Создавалось впечатление, что передвижение контрастного вещества в этой фазе цикла происходит за счет давления, создаваемого при нагнетании жидкости, а не собственных сокращений трубы. Подобное состояние вполне объяснимо тем, что во второй фазе цикла волна сокращений труб направлена преимущественно к матке.

Erb и Wenner (1971) изучили воздействие гормональных и нейротропных веществ на сокращения маточных труб. Оказалось, что чувствительность трубной мускулатуры к адреналину в фазе секреции в 9 раз ниже, чем в фазе пролиферации. Это снижение зависит от уровня прогестерона в крови. Сопоставление реакции труб с реакцией миометрия выявило их тождество в ответах на нейротропное воздействие. В фазе секреции движения труб и чувствительность к ацетилхолину гормонами яичника не угнетаются.

Специальные кимографические исследования функции сфинктера маточных труб в зависимости от применения гормональных и внутриматочных контрацептивов были проведены Kamal (1971). Обнаружено, что введение стероидов повышает тонус сфинктера, а внутриматочные контрацептивы способны вызвать его спазм.

Интересны наблюдения Mikulicz-Radecki, который во время операций наблюдал, что к моменту овуляции фимбрии трубы благодаря усилению кровоснабжения набухают, становятся упругими и охватывают яичник, что обеспечивает попадание яйцеклетки после разрыва фолликула непосредственно в просвет трубы. Этим были подтверждены данные Dyroff (1932).

Возможно, что в механизме восприятия яйцеклетки играет определенную роль и ток жидкости, возникающий после овуляции и направленный к фимбриям. На VII Международном конгрессе по плодовитости и бесплодию (1971) демонстрировался кинофильм, в котором был заснят момент овуляции у животных. Отчетливо было видно, как из разорвавшегося фолликула буквально вылетает яйцеклетка, окруженная гранулезными клетками, и как этот клубок направляется в сторону фимбрий трубы, располагающихся на некотором расстоянии от фолликула.

Важным является вопрос о времени, в течение которого яйцеклетка, попавшая в трубу, перемещается в матку. Croxato и Fuentealba (1971) определяли время транспорта яйцеклетки из овулировавшего яичника до матки у здоровых женщин и у тех, которые лечились ацетатом мегэстрола (прогестин). Оказалось, что у здоровых женщин наименьшая продолжительность транспорта яйцеклетки составила 3 дня, наибольшая - 4 дня после овуляции, тогда как при приеме мегэстрола эта продолжительность увеличилась до 8 дней.

В последние годы внимание привлечено к изучению роли простагландинов в репродуктивной функции женщины. Как сообщает в литературной сводке Pauerstein, установлено, что простагландин Е вызывает релаксацию труб, в то время как простагландин F стимулирует их сократительную активность у человека. Реакция мышечной ткани маточных труб на простагландины находится в зависимости от уровня и характера стероидов, продуцируемых яичниками. Так, прогестерон повышает восприимчивость маточных труб к действию простагландина E 1 и снижает ее к простагландину F 2α . В период преовуляторного увеличения содержания эстрадиола усиливается синтез простагландинов в ткани маточных труб. Наивысшего уровня этот процесс достигает к моменту, когда истмический отдел яйцеводов становится наиболее чувствительным к воздействию простагландина F 2α . Развитие этого механизма приводит к увеличению мышечного тонуса истмического отдела труб и закрытию их, что предотвращает преждевременное поступление плодного яйца в полость матки. Повышение продукции прогестерона усиливает восприимчивость к простагландину Е, вызывает противоположное состояние мышечной ткани истмического отдела яйцеводов и способствует поступлению плодного яйца в матку.

Таким образом, транспорт яйцеклетки из яичника в матку осуществляется благодаря активным сокращениям мускулатуры труб, находящихся в свою очередь под воздействием гормонов яичника. Эти данные одновременно объясняют столь большую разницу между частотой восстановления проходимости маточных труб под воздействием консервативных или хирургических способов лечения и частотой наступления беременности. Мало восстановить проходимость, необходимо сохранение или восстановление транспортной функции трубы.

Играют ли какую-либо роль реснички мерцательного эпителия в перемещении яйцеклетки? Мнения по этому вопросу различны. Некоторые авторы считают, что реснички способствуют перемещению яйцеклетки, тогда как другие отрицают такую возможность.

Н. И. Кондриков (1969), основываясь на определении особенностей строения различных отделов маточных труб и обнаружении различного состава секрета эпителия, приходит к такому же мнению, которое высказал Decker. Оно сводится к тому, что различным отделам труб присуща разная функция: фимбрии, по-видимому, осуществляют захват яйцеклетки, сложный ветвистый рельеф складок слизистой оболочки ампулярного отдела способствует капацитации яйцеклетки (освобождение от оболочек, дозревание); функциональное значение истмического отдела заключается в секреции веществ, необходимых для жизнедеятельности плодного яйца.

Mognissi (1971) считает, что маточные трубы не только выполняют транспортную функцию, но и являются местом, в котором осуществляется питание яйцеклетки и развивающегося эмбриона на первых этапах за счет интратубарной жидкости. В последней автор определял протеин и аминокислоты. Общее количество протеина оказалось равным 3,26%. Иммуноэлектрофоретическое изучение жидкости выявило наличие 15 типов белков. Был обнаружен α-гликопротеин, который отсутствует в крови и поэтому может быть отнесен к специфически трубному протеину. Выявлено также 19 свободных α-аминокислот. Содержание аминокислот в интратубарной жидкости было более высоким в пролиферативной и более низким - в лютеиновой фазе менструального цикла.

Исследования Chang (1955) и др. показали, что существует особое явление дозревания сперматозоидов, происходящее в половых путях самки и названное капацитацией. Без процесса дозревания невозможно проникновение сперматозоида через оболочки яйцеклетки. Время, которое требуется для капацитации у разных животных, различно и колеблется от 4 до 8 ч. Edwards и соавт. (1969) нашли, что у человекообразных обезьян и человека также имеет место процесс капацитации, в котором участвуют не менее двух факторов: один из них оказывает воздействие в матке, другой - в яйцеводах. Таким образом, установлен еще один фактор, который влияет на феномен оплодотворения и происхождение которого связано с функцией труб.

Итак, маточные трубы осуществляют функцию восприятия яйцеклетки, в них происходит ее оплодотворение и они же переносят оплодотворенную яйцеклетку в матку; в период прохождения по трубам яйцеклетка находится в среде, которая поддерживает ее жизнедеятельность и обеспечивает оптимальные условия для начальных этапов развития эмбриона. Указанные условия могут быть соблюдены при анатомической и функциональной полноценности маточных труб, что зависит от правильности их строения и нормальной гормональной активности яичника.

Патологическая анатомия и физиология труб. Врожденное отсутствие или недоразвитие одной из труб встречается чрезвычайно редко. Недоразвитие обеих труб бывает обязательно в сочетании с гипоплазией матки, яичников. Характерной особенностью труб в этом случае является сохранение спиралевидной извилистости и более высокое по сравнению с нормой расположение ампулярных отделов. Трубы располагаются не строго горизонтально, а имеют косое (вверх) направление и носят название инфантильных. Вследствие недостаточной сократительной активности при сальпингографии контрастное вещество в подобной трубе не разбивается на отдельные участки, диаметр просвета трубы на всем протяжении одинаков. При киносальпингографии (А. С. Пекки) контрастное вещество изливается из ампулы не частыми каплями, а тонкой, медленно перемещающейся струйкой. Описанная картина в норме бывает у девочек до периода полового созревания.

В менопаузе трубы становятся тонкими, прямыми, с вяло опущенными в глубину таза ампулярными отделами, они не реагируют на механические и другие раздражения, контрастное вещество передвигается только вследствие увеличивающегося давления в наполняемой матке.

Таким образом, в ряде случаев неполноценность развития и функции нормальной по строению трубы может служить причиной бесплодия на почве нарушения транспорта яйцеклетки. Однако основной причиной нарушения функции маточных труб следует признать анатомические их изменения, развивающиеся непосредственно в слоях трубы или в окружающих (или близких к трубам) тканях и органах. К подобным причинам в первую очередь необходимо отнести разнообразные воспалительные изменения.

Особенности топографии труб обусловливают их наиболее частое поражение воспалительным процессом. Это в равной степени относится как к специфическим заболеваниям (туберкулез), так и к общей септической инфекции.

При развитии инфекционного воспалительного процесса прежде всего возникает эндосальпингит. Из-за тонкой стенки трубы изменения очень быстро распространяются на ее мышечный и серозный слои, что приводит к развитию сальпингита. При начале воспаления со стороны брюшины процесс также быстро распространяется на всю трубу. Внешний вид трубы при этом изменяется: она неравномерно утолщается, приобретает четкообразный вид, перегибается, по ходу канала могут образовываться замкнутые камеры, так как набухание складок слизистой оболочки, слущивание эпителия приводит к склеиванию складок между собой.

Вначале при воспалении возникают гиперемия и отек тканей с образованием лейкоцитарных или лимфоцитарных инфильтратов, располагающихся преимущественно на верхушках складок слизистой оболочки, мелкоклеточный инфильтрат проникает и в мышечные слои, в просвете трубы накапливается гной с большой примесью разрушенного эпителия. При стихании острого периода лейкоцитарная реакция уменьшается и в инфильтрате начинают преобладать моноцитоидные и плазматические клетки, а также лимфоциты. В хронической стадии в эндосальпинксе и в мышечных слоях определяются мелкоклеточные инфильтраты, располагающиеся преимущественно вокруг сосудов, интима которых утолщена (эндоваскулит). Отек слоев трубы выражен незначительно, но конфигурация выростов слизистой изменяется - они становятся уплощенными, а иногда склеенными между собой. В ряде случаев отмечается проникновение эпителиальных островков в мышечные слои.

Н. И. Кондриков (1969) при хронических сальпингитах нашел морфо-функциональные изменения во всех слоях маточных труб. По мере прогрессирования хронического воспалительного процесса происходит разрастание коллагеновых волокон в строме складок слизистой оболочки, мышечной стенки маточных труб и под серозным покровом. Кровеносные сосуды постепенно подвергаются облитерации, а вокруг них происходит накопление кислых мукополисахаридов. Развиваются и функциональные изменения, выражающиеся в снижении уровня РНК и гликогена и уменьшении содержания гликопротеидов в секрете маточных труб. Все эти изменения могут нарушить транспорт яйцеклетки или вызвать ее гибель.

Наконец, следует остановиться на последствиях перенесенного воспаления в виде рубцово-спаечных изменений. Если при воспалительном процессе в трубе не было участков значительного некроза, происходит постепенное восстановление слизистой оболочки с восстановлением проходимости трубы и ее функции. Если же процесс разрушения тканей был значительным, воспаление заканчивается рубцеванием.

В. К. Рымашевский и Д. С. Запрудская (1975) изучали содержание кислых мукополисахаридов в 43 маточных трубах, удаленных у женщин с хроническим сальпингоофоритом. Оказалось, что при относительно малой длительности заболевания их содержание довольно высокое, а затем несколько снижается. При продолжительности болезни до 10 лет и более оно вновь повышается, что подтверждает имеющуюся при воспалении и постепенно нарастающую дезорганизацию соединительной ткани.

Л. П. Дробязко и соавт. (1970) подвергли серийному микроскопическому исследованию 32 маточные трубы, удаленные при операциях по поводу бесплодия. По характеру морфологических изменений, обнаруженных в стенке маточной трубы, выделены три группы.

В первой группе (8 наблюдений) макроскопически маточные трубы были извилисты, слегка утолщены с наличием плотных сращений брюшинного покрова. При микроскопии просвет маточной трубы местами был деформирован, складки слизистой оболочки кое-где гипертрофированы, ветвящиеся, местами сросшиеся между собой; в некоторых случаях слизистая оболочка трубы была несколько атрофична, со слабо развитыми складками. Мышечный слой в основном без особенностей, иногда атрофичен. Со стороны брюшинного покрова в одних случаях выявлены умеренный отек и отложения фибрина, в других - обширные разрастания соединительной ткани. Во всех случаях отмечена умеренная лимфоцитарная инфильтрация. Таким образом, в этой группе имелись явления хронического сальпингита с более или менее выраженными структурными изменениями, преобладающими в слизистой и серозной оболочках маточной трубы. Следует отметить, что у большинства женщин этой группы отсутствовали данные о перенесенном воспалительном процессе гениталий, бесплодие чаще было вторичным, продолжительностью до 5 лет.

Во второй группе (11 наблюдений) отмечены выраженные макроскопические изменения маточных труб: наличие перитубарных сращений, искажающих форму трубы, очаговых уплотнений с облитерацией просвета трубы либо местами с расширением его. Микроскопически чаще наблюдалась деформация просвета трубы. Складки слизистой оболочки в некоторых участках были атрофичны, местами в виде ветвистых разрастаний выступали в расширенный просвет трубы. Нередко они были гипертрофированы, отечны, сросшиеся между собой, образовывали замкнутые небольшие ячейки, заполненные серозным экссудатом. В малых ячейках выявлена метаплазия цилиндрического эпителия в кубический, в больших - в плоский. В большинстве гипертрофированных складок отмечено избыточное разрастание соединительной ткани с множеством вновь образованных мелких сосудов. В подслизистом слое выражены явления склероза. Мышечный слой неравномерно развит - местами атрофичен, местами гипертрофирован с прослойками соединительной ткани различной степени зрелости. Иногда в мышечном и подбрюшинном слоях встречались рассеянные, различной величины и формы кистовидные образования, выстланные кубическим эпителием. На этом же фоне отмечено значительное количество лимфатических щелей и разного калибра кровеносных сосудов, больше мелких, с утолщенной склерозированной стенкой. В брюшинном покрове чаще наблюдалось избыточное разрастание соединительной ткани. Во всех слоях стенки трубы имелась очаговая лимфоидная инфильтрация с наличием единичных плазматических клеток. В некоторых случаях обнаружены скопления нейтрофильных лейкоцитов, эозинофилов. Следовательно, во второй группе отмечены явления хронического сальпингита с выраженным склерозом всех слоев стенки трубы, особенно слизистого и подслизистого. В этой группе больше, чем в первой, выражены спаечный процесс брюшинного покрова, деформация и облитерация просвета трубы. Все женщины этой группы перенесли в прошлом В1спаление придатков матки. У большинства бесплодие было первичным, у некоторых - вторичным, после перенесенного аборта. Длительность бесплодия 5 лет и более.

В третьей группе (13 наблюдений) макроскопически стенки маточных труб были утолщены, фимбриальные концы запаяны. Чаще, чем в предыдущей группе, встречались очаговые уплотнения, суживающие, а иногда облитерирующие просвет трубы. Спаечный процесс был более распространенным с вовлечением матки и яичников. При микроскопическом исследовании складки слизистой оболочки на всем протяжении были утолщенные, сросшиеся между собой. В местах наибольших утолщений трубы просвет ее либо отсутствовал либо был сужен и деформирован. В результате сращений слизистая оболочка образовывала сетевидные структуры, эпителий их был уплощен. Ячейки выполнены содержимым с небольшим количеством клеток слущенного эпителия, эритроцитов, лейкоцитов. Мышечный слой гипертрофирован, частью атрофичен с избыточным развитием соединительной ткани различной степени зрелости: в виде то нежных, сетевидно располагающихся фибрилл, то более грубых и толстых прослоек с признаками гиалиноза. В мышечном и подбрюшинном слоях нередко встречались рассеянные, различной формы кистовидные образования - округлые, овальные, бухтообразные. Стенки их состояли из соединительнотканной основы, были выстланы кубическим или плоским эпителием, в просветах выявлен серозный секрет с небольшим количеством форменных элементов. Наряду с этим отмечено большое количество лимфатических щелей и разного калибра кровеносных сосудов, чаще мелких. Стенки сосудов утолщены вследствие развития грубой соединительной гкани с частичным гиалинозом и почти полным отсутствием гладкомышечных элементов. Со стороны брюшинного покрова наблюдалось массивное развитие фиброзной ткани со значительным гиалинозом. В некоторых препаратах в слизистом и подслизистом слоях встретились концентрические отложения извести (псаммозные тельца). Во всех слоях имелась неравномерная лимфо-лейкоцитарная инфильтрация. В некоторых случаях наблюдались очаговые скопления лейкоцитов.

В третьей группе обнаружены довольно грубые морфологические изменения: резко выраженная деформация, чаще отсутствие просвета трубы в результате разрастания слизистой оболочки, значительный склероз всех слоев стенки маточной трубы, более грубое и массивное развитие фиброзной ткани в брюшинном покрове. В каждом наблюдении этой группы отмечались кистовидные образования в мышечном и подбрюшинном слоях, фиброз и гиалиноз сосудистых стенок.

В некоторых случаях наблюдались явления гнойного сальпингита, сочетавшегося с грубыми необратимыми изменениями стенки трубы.

Все больные этой группы перенесли воспаление придатков матки с ярко выраженными клиническими проявлениями. У некоторых женщин заболевание было продолжительным и часто обострялось, у некоторых в прошлом имело место гнойное воспаление придатков матки. Бесплодие, как первичное, так и вторичное, длилось от 6 до 9 лет.

Мешотчатые образования труб (sactosalpinx) возникают в результате склеивания фимбрий между собой и закрытия просвета трубы в ампулярном отделе. При этом продукты воспаления задерживаются, растягивают образовавшуюся полость иногда до довольно больших размеров. По характеру содержимого различают пиосальпинкс (гной), гидросальпинкс (серозная жидкость), гематосальпинкс (кровь), олеосальпинкс (маслянистая контрастная жидкость, введенная при рентгенологическом исследовании). Стенки мешотчатого образования могут иметь разную толщину; как правило, внутренняя поверхность представляет собой либо бархатистый, несколько утолщенный или, наоборот, атрофированный эн-досальпинкс без складок.

Трубно-яичниковые воспалительные образования возникают вследствие топографической близости труб и яичников, общности их кровеносной и лимфатической систем. Иногда при осмотре бывает трудно различить границы труб и яичников в этих конгломератах, нередко включающих общие для них воспалительные полости.

Трудно выявить в трубах какие-либо специфические патоморфологические изменения, патогномоничные для определенного вида инфекции, за исключением туберкулезной, при которой эти изменения весьма характерны. Из органов половой системы туберкулез поражает трубы наиболее часто. Как правило, процесс начинается с поражения фимбрий и их склеивания, что приводит к образованию сактосальпинкса с накоплением продуктов распада (казеозные массы). Очень быстро в воспаление вовлекаются мышечный слой и серозная оболочка. Обнаружение в этот период элементов продуктивного воспаления - специфических гранулем - является несомненным доказательством текущего туберкулезного процесса. Значительно труднее диагностируются посттуберкулезные явления, когда на смену инфильтративно-продуктивным приходят рубцовые, склерозирующие изменения, охватывающие все слои трубы. Иногда обнаруживаются обызвествленные очаги.

На проходимость труб могут оказывать влияние очаги эндометриоза, развитие которого связано с имплантацией эндометрия в трубах вследствие антиперистальтического заброса менструальной крови либо внутриматочных манипуляций (выскабливание слизистой оболочки, продувание, гистерография и т. д.). Эндометриоидные гетеротопии в трубах, частота которых в последние годы увеличивается, могут служить причиной бесплодия (полная окклюзия трубы) или развития трубной беременности.

Изменение условий транспорта яйцеклетки из-за непосредственного изменения просвета в результате развития внутри трубы опухолевого процесса возникает относительно редко. Описаны единичные случаи обнаружения фибромы, миксомы и лимфангиомы маточных труб.

Просвет трубы, ее длина, расположение в пространстве могут изменяться при опухолевых процессах в матке (фибромиома) или яичниках (кистома), когда, с одной стороны, изменяется топография органа, с другой - сказывается давящее влияние самой опухоли. Изменения в трубах в этих случаях будут зависеть от изменения формы и объема соседних органов.