Хирургическая обработка ран проводится в специально оборудованном процедурном кабинете, предназначенном для амбулаторных манипуляций. Для того, чтобы восстановить нормальное состояние поврежденных тканей, хирург иссекает края, стенки и дно раны. Когда омертвевшие ткани или попавшие в рану инородные предметы полностью удалены, врач зашивает рану и выполняет первичный шов.

Если рана носит серьезный характер: присутствуют повреждения сухожилий, нервов или сосудов, врач проводит дополнительные манипуляции по восстановлению их целостности. В этом случае может потребоваться последующий перевод пациента в стационар, для дальнейшего оказания помощи и наблюдения за состоянием.

Повторная хирургическая обработка ран

Вторичная обработка необходима пациентам, у которых в рану уже попала инфекция. В этом случае воспаленные ткани удаляются, также удаляются и зоны затеков. Это необходимо для более быстрого заживления раны. После вторичной обработки рана хорошо дренируется, а медсестре будет проще делать перевязки и промывания антисептическими и лекарственными препаратами. При правильной обработке воспалительный процесс проходит достаточно быстро.

Как правило перед проведением хирургического лечения у пациента берут общий анализ крови для оценки текущего состояния и определения основных показателей (группа крови, инфекционная группа и т.д.). Если при осмотре врач обнаружил признаки воспаления в ране, он возьмет дополнительные анализы на посев.

Содержание статьи

Рана (vulnus) - это механическое нарушение целостности кожи или слизистой оболочки с возможным повреждением близлежащих тканей. Ранение - это механизм действия травмирующего агента на ткани и органы, вследствие которого образуется рана.
Рана - вид травмы, в том числе и операционной, и она всегда представляет угрозу развития тяжелых осложнений или даже жизни раненого. Учение о ранах является важнейшей теоретической основой хирургии, без знания которой невозможно успешное лечение ран.

Клиника ран

Клиническая картина раны зависит от масштабов местных повреждений тканей и органов и от общих реакций организма в ответ на травму.
Местными симптомами раны являются:
боль (dolor) в момент ранения предопределяется механическим повреждением рецепторов и нервных стволов. Интенсивность боли зависит от количества нервных волокон и окончаний в области повреждения, реактивности организма и нервнопсихического состояния пострадавшего, а также скорости причинения повреждения и свойств предмета, которым оно причинено. Известно, что чувствительность к боли различных тканей и органов неодинакова. Наиболее интенсивная боль возникает в результате повреждения нервных стволов, надкостницы, пульпы зуба, пристеночной брюшины, плевры и кожи. Менее интенсивная боль ощущается при повреждении подкожной жировой клетчатки, мышц, желудка, кишок и других органов. Безболезненными являются поражения вещества мозга и легких. Наиболее чувствительными к боли являются дети и лица с лабильной нервной системой. Чем острее оружие и чем быстрее нанесена рана, тем меньше повреждается нервных элементов и соответственно тем меньшей будет интенсивность боли. Хотя ощущение боли является защитной реакцией организма, при ее чрезмерной интенсивности истощается центральная нервная система, что способствует нарушениям функций жизненно важных органов и систем (шока);
зияние раны (hiatus) предопределяется ее объемом, глубиной и количеством поперечно разорванных эластичных волокон кожи (лангеровских линий). Большое зияние возникает при поперечном повреждении мышц и толстого слоя подкожной жировой клетчатки;
кровотечение (haemorrhagia) зависит от количества и анатомического строения поврежденных сосудов. Поражение крупных артерий и вен сопровождается массированным кровотечением. Поражение незначительного количества мелких сосудов и капилляров вызывает кровотечение, которое, как правило, относительно быстро прекращается, а излившаяся кровь образует сгусток. При ранах, нанесенных острыми предметами, кровотечение более выражено, чем при ранах, нанесенных тупыми предметами;
общие реакции организма при возникновении поверхностных повреждений настолько незначительны, что клинически они не всегда определяются. При ранениях с большим участком повреждения клиническая картина и симптоматика обусловлены локализацией раны, интенсивностью кровотечения, наличием поражений жизненно важных органов, течением раневого процесса и развитием или отсутствием развития раневой инфекции.
Рана опасна острым кровотечением (что может привести к развитию у раненого анемии); развитием шока (геморрагического, травматического); повреждением жизненно важных органов (сердца, мозга и др.); развитием местной или общей инфекции (сепсиса, столбняка, бешенства, СПИДа и др.); функциональными расстройствами местного, регионарного или общего характера; смертью.
В ране различают края, стенки, дно, углы и содержимое. Размеры раны характеризуются ее длиной, шириной и глубиной. Проникая вглубь тела, раневой предмет разрушает ткани, сосуды, нервы, вызывает ушиб и сотрясение, а также оставляет после себя раневой канал.

Классификация ран

I. По характеру повреждения:
а) огнестрельная (пулевая, осколочная, в результате действия взрывной волны);
б) причиненная холодным оружием (ножевая, штыковая, другими предметами).
II. По механизму нанесения и в зависимости от ранящего агента: колотая (vulnus punctum), резаная (vulnus incisum), рубленая (vulnus caesum), ушибленная (vulnus contusum), размозженная (vulnus conguassatum), рваная (vulnus laceratum), укушенная (vulnus morsum), отравленная (vulnus venenatum), смешанная (vulnus mixtum), огнестрельная (vulnus sclopetarium), ссадина (excoriatio), царапина (scarificatum).
III. По форме дефекта: линейная, дырчатая, лоскутная, с потерей вещества.
IV. По степени разрушения тканей:
а) с малой областью повреждения, характеризующаяся небольшим разрушением тканей по течению раневого канала, незначительным ушибом и сотрясением тканей вокруг нее (резаная, колотая, рубленая);
б) с большой областью повреждения (огнестрельная; рана, образовавшаяся в результате ушиба тяжелым предметом).
V. По глубине повреждения: поверхностная, проницаемая, сквозная, тангенциальная.
VI. По обстоятельствам получения повреждения: операционная, случайная, боевая.
VII. По степени инфицирования:
а) асептическая (операционная рана или рана, образовавшаяся после первичной хирургической обработки);
б) загрязненная микробами (в этой ране признаки воспаления не выражены);
в) инфицированная (рана имеет все клинические признаки воспаления - отек, покраснение, повышение температуры тканей, боль, нарушение функции).
VIII. Раны по виду заживления:
а) первичным натяжением (операционная рана и некоторые резаные раны);
б) вторичным натяжением (рана с нагноением и развитием грануляционной ткани);
в) под струпом (ожог).
Любая рана имеет свои особенности, которые следует учитывать во время оказания помощи.
Резаная рана наносится острым предметом. Она имеет линейную форму, острые углы, зияет, сильно кровоточит. Ткани вокруг нее почти не разрушаются. Зияние раны позволяет ее обследовать, а также способствует оттоку раневых выделений. Резаная рана наиболее благоприятна в плане заживления.
Рубленая рана причиняется тяжелым острым предметом. Она характеризуется большой глубиной, сильным кровотечением, умеренным ушибом и сотрясением тканей, возможным повреждением костей и жизненно важных органов.
Колотая рана наносится острым колющим предметом. Анатомической особенностью этой раны являются ее значительная глубина и незначительное повреждение кожных покровов, а также извилистый раневой канал. В области большого массива мышц в результате их сокращения раневой канал смещается и спадается. В этом случае при повреждении крупных сосудов, полых или паренхиматозных органов выделение кишечного содержимого или крови через рану иногда не происходит, что может явиться причиной диагностических ошибок и неадекватного лечения. Колотые раны опасны еще и тем, что с колющим предметом в глубину тканей заносятся микроорганизмы, а раневое содержимое, не находя выхода на поверхность, становится для них питательной средой. При оказании первой помощи не рекомендуется вынимать колющий предмет из раны, чтобы не изменить направления раневого канала и иметь возможность определить его глубину.
Ушибленные, рваные и размозженные раны являются следствием действия тяжелого тупого предмета. Они характеризуются большим количеством размозженных, ушибленных, пропитанных кровью тканей со сниженной жизнеспособностью. Кровотечение при этих ранах не выражено вследствие тромбирования раздавленных сосудов. Все это создает благоприятные условия для развития инфекции. Такие раны очень болезненные, чаще всего приводят к нарушению местного кровообращения, возникновению вторичных некрозов и шока.
Укушенные раны характеризуются не столько глубиной и распространенностью повреждения, сколько массированным инфицированием вирулентной микрофлорой ротовой полости животных или человека. Течение этих ран чаще всего усложняется нагноением. Тягчайшим осложнением укуса является бешенство (rabies). Вирус бешенства выделяется больными животными большей частью со слюной, с которой в момент укуса и попадает в рану. Укусы крыс, мышей, белок и котов могут привести к развитию крысиной болезни (содоку).
Отравленные - это раны, образующиеся в результате укусов специфическими животными (ядовитыми змеями, пауками, насекомыми) или в результате загрязнения раны боевыми или промышленно-бытовыми ядовитыми веществами.
Смешанными являются раны , сочетающие в себе свойства разных ран (колото-резаная, рвано-ушибленная, загрязненная радиоактивными веществами и др.).
Огнестрельные раны делятся на пулевые, шаровые и осколочные. Вследствие специфического действия огнестрельного оружия они отличаются от других ран:
- специфическим механизмом образования;
- сложными изменениями анатомических соотношений тканей, предопределяющими сложность формы и структуры раневого канала;
- наличием большой зоны поражения близлежащих тканей (3 зоны повреждения);
- высокой степенью инфицирования;
- тяжелым течением раневых процессов.
Механизм повреждающего действия огнестрельных снарядов обусловлен высокоскоростным прохождением их через ткани организма и повреждениями, возникающими за счет передачи энергии снарядов этим тканям. Кинетическая энергия ранящего снаряда зависит от его массы и скорости полета, и она вычисляется по формуле:
где КЭ - кинетическая энергия, т - масса снаряда, V - скорость полета.
С увеличением массы снаряда его кинетическая энергия возрастает в линейной зависимости, а с увеличением скорости - в квадратичной.
Проникая в ткани с большой скоростью, ранящий снаряд встречает их сопротивление, теряет скорость, в результате чего его кинетическая энергия передается тканям организма. Тем не менее собственная кинетическая энергия ранящего снаряда - это первый, но не главный фактор, предопределяющий тяжесть ранения. Более важным фактором является энергия, передаваемая тканям этим снарядом, которая зависит от его баллистических свойств (устойчивости в полете, калибра, склонности к изменению траектории при встрече с препятствием и к "кувырканию" и т. п.). При кувыркании снаряда вследствие прохождения его через ткани с разной плотностью происходит отклонение его траектории полета от прямолинейной, вследствие чего увеличивается площадь контакта снаряда с тканями и количество переданной им энергии. При этом образуется раневой канал сложной конфигурации. Еще одним важным фактором, в значительной мере определяющим поражающее действие снаряда, является время, в течение которого тканям передается его энергия. При ранениях пулями/осколками с неустойчивым режимом полета и малой массой время максимальной передачи энергии минимально.
Проходя через ткани, ранящий снаряд вызывает их прямое повреждение. Действуя подобно клину, он продвигается вперед, и вокруг него формируется поток частичек разрушенных тканей, которым непосредственно передается часть энергии снаряда. Эти частички вместе с пузырьками воздуха и газов разлетаются в разных направлениях, создавая область высокого давления ("внутритканевой взрыв"). Происходит резкое сжатие ткани, распространяющееся в разные стороны в виде ударной волны (феномен "бокового удара"), и образуется полость в несколько раз больше самого раневого канала. Достигнув максимальных размеров, полость спадается, тем не менее давление в полости раневого канала не успевает уравновеситься с окружающим давлением, и она снова увеличивается, но с меньшей амплитудой. Через 5-6 колебаний она спадается, в связи с чем получила название "временно пульсирующая полость". В момент пульсации временной полости с высокой амплитудой в течение нескольких миллисекунд происходит резкий перепад давления, в результате чего ткани с большой скоростью сжимаются, "расплескиваются", расслаиваются и взаимно смещаются. Все это способствует проникновению разрушенных тканей, инородных тел и микроорганизмов в близлежащие ткани на значительное расстояние от видимого раневого канала. Во время "внутритканевого взрыва" возрастает нагрузка на сам снаряд, что может привести к его разрушению, и в раневом канале осколки снаряда могут образовать дополнительные ходы.
Подобный механизм действия ранящего снаряда на ткани приводит к развитию не двух, а трех зон повреждения:
1- я - раневого канала (который может содержать снаряд, инородные тела, частички некротизированных тканей, кровь, микроорганизмы);
2- я - зоны прямого травматического повреждения (возникающего в результате передачи снарядом энергии тканям; содержит нежизнеспособные ткани, пропитанные кровью, микроорганизмы);
3- я - зоны молекулярного сотрясения (участка с поврежденными клеточными структурами, нарушением тканевого метаболизма; при этом ткани в результате снижения перфузии и оксигенации некротизируются).
Стенки раневого канала образуются из тканей, полностью потерявших жизнеспособность и являющихся участком первичного некроза. В поврежденных тканях обнаруживают инородные тела и микроорганизмы. К участку тканей, полностью потерявших жизнеспособность в момент ранения или в ближайшие часы после него, т. е. к участку первичного некроза непосредственно прилегают ткани (зона коммоции, молекулярного сотрясения), изменения в которых выражены в меньшей степени, а степень их повреждения предопределяется многими факторами. Если зона первичного некроза формируется преимущественно в момент ранения или вскоре после него, то в тканях, несколько отдаленных от раневого канала, происходят более сложные изменения. Развитие вторичного некроза обусловлено как местными изменениями в тканях (развитием отека, сдавливанием в фасциальных футлярах мышц), так и нарушением внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов с развитием метаболических нарушений, гипоксии, расстройств регионарного кровообращения, нейротрофической регуляции. Некроз тканей, особенно мышц, даже на некотором расстоянии от раневого канала создает благоприятные условия для развития анаэробной инфекции и предопределяет тяжесть течения таких ран.
Ссадина и царапина не сопровождаются масштабными повреждениями тканей, но они могут служить входными воротами для инфекции.

Раневой процесс

Раневой процесс - это совокупность последовательных изменений, происходящих в ране, и вызванных ими реакций всего организма, направленных на отграничение очага травматической деструкции, удаление из него патологических субстратов и ликвидацию последствий повреждения тканей.
Механизм развития раневого процесса относительно общей патологии - это частный случай воспаления, проявляющийся в местных деструктивно-восстановительных изменениях в ране и общих реакциях организма на раневой процесс.
Местная реакция организма на поражение. Универсальной защитной реакцией организма на травму является его способность к скорейшей локализации действия травмирующего фактора посредством формирования очага воспаления в близлежащих тканях с соответствующими сосудистыми, биохимическими и клиническими реакциями. Функциональное и морфологическое изменения, происходящие в ране, имеют определенную последовательность и условно поделены на периоды или фазы течения раневого процесса.
Наиболее распространенной является классификация М.И. Кузина (1977), в которой выделены основные фазы течения раневого процесса: первая - фаза воспаления, разделенная на два периода: период сосудистых изменений и период очищения раны от отмерших тканей; вторая - фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани; третья - фаза образования рубца и его реорганизация.
Б.М. Даценко и соавторы (1985) предложили свою классификацию раневого процесса, согласно которой различают три последовательные фазы его течения в гнойной ране: гнойно-некротическую фазу - в ране имеются некротические ткани и гнойное содержимое, края раны отекшие и уплотненные; фазу грануляций - рана очищается от гнойно-некротических тканей и гноя, в ней появляется грануляционная ткань, постепенно заполняющая полость раны; фазу эпителизации, когда раневая поверхность покрывается эпителием, а рубец склерозируется.
В первой фазе раневого процесса местные морфологические изменения характеризуются гибелью части тканей (первичным некрозом), ушибом и сотрясением тканей вокруг раны, кровоизлиянием и образованием гематомы. В первые секунды после травмы в качестве естественной реакции организма происходит сосудистый спазм, в ближайшие минуты сменяемый расширением сосудов с усилением кровотока. Постепенно кровоток замедляется и прекращается (предстаз, стаз). Вследствие каталитического действия активированных эндоферментов, образующихся при разрушении клеточных структур, с одной стороны, и экзоферментов, производимых микроорганизмами и лейкоцитами, попавшими в рану, - с другой, происходит дальнейший распад белков, который приводит к высвобождению большого количества полипептидов: пептонов, гистамина, серотонина и других медиаторов воспаления. Расщепление углеводов как в аэробных, так и в анаэробных условиях способствует накоплению в тканях молочной кислоты и развитию ацидоза.
Существует определенная связь между степенью ацидоза и изменениями ионного состава раневого содержимого. Особенно резко повышается в нем концентрация ионов водорода и калия, высвобождаемых при разрушении клеток. Наиболее высокая концентрация ионов калия соответствует максимуму осмотического давления. В результате ацидоза и действия биологически активных веществ (гистамина, серотонина, кининов, простагландинов) сосуды расширяются, их стенки становятся проницаемыми как для жидкой части крови, так и для ее форменных элементов. Ткани отекают, сдавливают кровеносные и лимфатические сосуды, вследствие чего развивается вторичный некроз.
В этот период в области раны наблюдается припухлость (tumor), покраснение (rubor), повышение температуры тканей (calor), усиливается боль (dolor), нарушается их функция (functio laesa).
Мигрируя в область воспаления, лейкоциты в течение суток формируют вокруг области некроза зону отграничения. Нейтрофильные лейкоциты в отношении микробов и некротических тканей выполняют функцию бактериофага за счет внутриклеточного протеолиза. В очищении раны от некротических тканей большую роль играет протеолиз, обусловленный активностью протеолитических ферментов лейкоцитов, высвобождаемых во время их гибели, и ферментов, поступающих в рану из крови и близлежащих тканей.
В развитии воспаления и очищения раны важную роль играют макрофаги, образуемые из моноцитов. Лизосомы и фаголизосомы макрофагов содержат большое количество лизосомальных ферментов, рибонуклеаз, катепсинов, кислых фосфатаз и пр., обеспечивающих активный фагоцитоз и внеклеточный некролиз.
В очищении раны от нежизнеспособных тканей в первую фазу раневого процесса большую роль играют протеолитические ферменты, выделяемые микрофлорой раны. Вместе с тем выраженная загрязненность раны патогенной микрофлорой сказывается на течении раневого процесса.
Вторая фаза раневого процесса начинается через 2-3 суток после ранения. Четкого разграничения между первой и второй фазами раневого процесса не существует: в ране продолжается активный воспалительный процесс, некролиз, очищение раны от нежизнеспособных тканей и начинается развитие грануляционной ткани. Очищение раны от отмерших тканей и патогенных микроорганизмов способствует прекращению воспалительного процесса. Из раневого содержимого исчезают продукты неполного окисления питательных веществ, снижается концентрация ионов водорода и калия, наступает дегидратация тканей, уменьшается проницаемость стенок сосудов, нормализуется микроциркуляция крови. В выделениях из раны уменьшается количество патогенной микрофлоры и активных фагоцитов, появляются тканевые клетки, свидетельствующие о пролиферации и регенерации.
В начале пролиферации большое значение имеет образование новых кровеносных сосудов посредством почкования старых сосудов (первый тип новообразования сосудов). Механизм второго типа новообразования сосудов состоит в том, что между пролиферирующими клетками возникают щели, в которые из приоткрывшихся капилляров поступает кровь, а близлежащие клетки приобретают признаки эндотелия. К этому процессу присоединяется гемодинамический фактор (давление крови, ее пульсация), упорядочивающий общее направление капилляров, прорастающих из глубины раневых тканей на их поверхность, где они образуют крутой изгиб и снова углубляются в ткани. Места таких изгибов имеют вид зерен сочного ярко-красного цвета, а новообразования получили название "грануляционная ткань" (от granulum - зерно). Кроме эндотелиальных клеток, грануляционная ткань содержит большое количество прогрессирующе увеличивающихся фибробластов, которые быстро становятся основными клетками грануляционной ткани. Главная роль
фибробластов заключается в образовании коллагеновых волокон и синтезе мукополисахаридов - важного компонента промежуточного вещества соединительной ткани. В синтезе мукополисахаридов и созревании грануляционной ткани важную роль играют лаброциты (базофилы), плазматические и гигантские клетки. С развитием грануляционной ткани вокруг коллагеновых волокон концентрируются аргирофильные волокна. Параллельно синтезу коллагена происходит образование эластичных волокон в эластобластах - клетках, имеющих вид фибробластов. Вторая фаза раневого процесса завершается заполнением раневого дефекта грануляционной тканью и ее созреванием.
Третья фаза раневого процесса - рубцевание и эпителизация - начинается через 2-4 нед. после ранения. В этот период в грануляционной ткани уменьшается количество сосудов, фибробластов, макрофагов, тканевых базофилов, увеличивается количество коллагеновых и эластичных волокон. Происходит активный процесс формирования рубцовой ткани.
Вместе с тем наряду с развитием соединительной ткани и размножением эндотелия происходит образование эпителия кожи. Уже через несколько часов после ранения по краям раны эпителиальные клетки мальпигиевого слоя размножаются, вследствие чего поверхность раны относительно быстро покрывается тонким слоем эпидермиса. Позднее происходит дифференциация клеток и восстановление всех элементов кожи, кроме желез и волосяных мешочков.
Свежий рубец имеет мягкую консистенцию, гладкую поверхность розового цвета. Со временем он изменяется - часть новообразовавшихся капилляров исчезает, рубец уменьшается, становится более твердым и жестким. Если направление рубца совпадает с кожными линиями Лангера, то постепенно он становится малозаметным.
Позже в области раневого дефекта начинается восстановление иннервации. Источником его регенерации являются центральные концы разрезанных нервов. Новообразовавшиеся нервные волокна направляются к эпителию, под базальным слоем которого развиваются конечные чувствительные нервные окончания. Регенерация ткани происходит медленно. Часто крупные рубцы, особенно в центральной части, остаются нечувствительными, поскольку нервные волокна не проникают внутрь рубца.
Приведенная схема заживления присуща всем видам ран. Имеющиеся отличия носят лишь количественный характер и касаются образованной грануляционной и рубцовой ткани, площади эпителизации и сроков заживления раны.

Общая реакция организма на раневой процесс делится на две фазы:

первая (катаболическая) - 1-4-е сутки после травмы/операции - характеризуется усилением процессов жизнедеятельности: повышается температура тела и восстанавливается основной обмен веществ, уменьшается масса тела, усиливается распад белков, жиров и гликогена, их окисление происходит не полностью, снижается проницаемость клеточных мембран, угнетаются синтез белка и физиологическая регенерация. Начальным этапом этой фазы является возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы, выделение инсулина, АКТГ и глюкокортикоидов в кровь. Указанные реакции не характерны для раневого процесса и являются проявлениями общего адаптивного синдрома;
вторая (анаболическая) фаза - 4-10-е сутки после травмы/операции. Преобладает влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы: увеличивается масса тела, нормализуется белковый обмен, активизируются процессы регенерации. Повышается биохимическая активность минералокортикоидов, соматотропного гормона, альдостерона и ацетилхолина.

Заживление ран

Особенности строения поврежденной ткани и развитие инфекции в ране определяют характер и скорость регенерации. Ткани со слабой структурой и высокодифференцированной функцией (мозг, паренхиматозные органы и пр.) менее способны к регенерации, на месте дефектов в этих тканях образуются рубцы; ткани более простой структуры, выполняющие более простые функции, больше способны к регенерации (соединительная ткань, покровный эпителий). Восстановление утраченной ткани может состояться лишь из однородной, т. е. эпителиальная ткань регенерирует из эпителиальных клеток, соединительная - из соединительных и т. п.
На скорость и качество заживления ран большое влияние оказывают как местные условия в ране, так и общее состояние организма. К местным условиям относятся размеры раны, степень повреждения близлежащих тканей, количество некротических тканей, вид и вирулентность микроорганизмов в ране, локализация раны, состояние иннервации и кровообращения в участке повреждения. Что касается общих условий, то у здоровых и молодых людей процессы заживления ран происходят быстрее, чем у старых и больных. Кровопотеря, шок, авитаминоз, кахексия, сахарный диабет, туберкулез, склероз сосудов, лучевая и другие болезни усложняют процесс заживления ран. Известно, что раны мягких тканей головы в результате значительного их кровоснабжения и иннервации заживляются быстро, но гнойные процессы этой локализации из-за особенностей строения подкожной жировой клетчатки и венозных коллатералей очень опасны. Наличие в ране большого количества отмерших тканей, инородных тел, вирулентных микроорганизмов, нарушение иннервации и кровообращения задерживают процесс заживления ран.
По клиническим и морфологическим признакам различают заживление ран первичным и вторичным натяжением.
Заживление первичным натяжением (sanatio per primam intentionem) возможно при сближении стенок и краев раны и отсутствии условий для развития инфекции. Такое заживление происходит при линейных ранах, когда их края и стенки соединены швами (раны после первичной хирургической обработки или оперативного вмешательства), в течение 5-8 суток. Сначала узкая щель между сближенными стенками раны заполняется кровью, сворачивающейся с образованием нитей фибрина. Нити фибрина склеивают стенки и края раны (первичное склеивание). Одновременно начинаются процессы репарации, продолжающиеся во всех фазах течения раневого процесса, в том числе этапы воспаления, пролиферации, образования соединительной ткани и эпителизации. Уже в первые часы после ранения изменения наблюдаются также и в капиллярах. В эндотелии капилляров образуются ростки, вокруг которых появляются клетки соединительной ткани. Отростки эндотелия капилляров с обеих стенок раны направляются навстречу друг другу, соединяются, перепонка между ними рассасывается и образуется новый просвет сосудов. Клетки вокруг капилляров постепенно вытягиваются, становятся продолговатыми, веретенообразными и образуют соединительную ткань. Через сутки после ранения в мальпигиевом слое начинается размножение эпителия. На 6-7-е сутки узкий рубец полностью покрывается тонким слоем эпидермиса. Капиллярная стенка постепенно запустевает, рубец из мягкого и розового превращается в крепкий, едва заметный и белый.
Вторичным натяжением (sanatio per secundam intentionem) заживляются раны в том случае, если дефект ткани большой, края и стенки расположены на большом расстоянии (до 10 мм) между собой или в ране присутствуют инородные тела, сгустки крови, некротические ткани или гнойная инфекция. При заживлении вторичным натяжением полость раны заполняется грануляционной тканью и постепенно рубцуется. Заживление происходит в тех же фазах раневого процесса, что и при заживлении первичным натяжением, но с ярко выраженными клиническими и морфологическими проявлениями воспаления. Для раны, заживающей вторичным натяжением, характерны болезненность, припухлость, покраснение. В этот период повышается температура тела, из раны выделяется значительное количество воспалительного экссудата. В зависимости от вида возбудителя раневой инфекции и наличия некротических тканей выделения из раны могут быть серозными, геморрагическими или гнойными. Масштаб воспалительных явлений зависит от реактивности макроорганизма и вирулентности инфекции. Через 2-3 суток, а иногда позже, на отдельных участках раны появляются ярко-красные узелки (гранулы), количество которых постепенно увеличивается. Грануляционная ткань становится заметной лишь после очищения ее от всех элементов мертвых тканей, гноя и т. п. В грануляционной ткани по мере ее созревания гистологически различают 6 слоев:
1- й - поверхностный (лейкоцитно-некротический), в котором содержатся лейкоциты, остатки распавшихся клеток (детрит), микроорганизмы и отдельные клетки грануляционной ткани. Этот слой существует в течение всего периода заживления раны.
2- й - слой сосудистых петель. Вдоль сосудов в аморфном веществе содержится большое количество лейкоцитов, лимфоцитов, полибластов, фибробластов и макрофагов. Аргирофильные волокна в случае длительного течения раневого процесса могут превращаться в коллагеновые.
3- й - слой вертикальных сосудов - наиболее объемный, он состоит из вертикально пролегающих сосудов и аморфного вещества с тонкой волокнистой тканью и большим количеством полибластов и фибробластов.
4- й - созревающий слой. Расположен глубже предыдущего слоя. Расположенные вокруг сосудов фибробласты приобретают косое и горизонтальное положение, переплетаясь с аргирофильными и коллагеновыми волокнами.
5- й - слой горизонтальных фибробластов, образующийся из более глубоких участков созревающего слоя. Фибробласты этого слоя размещены плотнее, и между ними содержится большое количество коллагеновых волокон.
6- й - фиброзный слой - представляет собой организованную рубцовую ткань, в которой по течению кровеносных сосудов заметны очаги сосредоточения полибластов и лимфоцитов с примесью полиморфноядерных лейкоцитов.
По мере заживления раны грануляционная ткань замещается фиброзной соединительной тканью. Грануляционная ткань не только играет важную роль в заживлении раны, но и выполняет барьерную функцию между внешней и внутренней средой организма. Здоровая грануляционная ткань препятствует проникновению в рану микроорганизмов, всасыванию токсинов и продуктов некролиза. Она принимает участие в очищении раны от некротических тканей, что связано с функцией лейкоцитов, макрофагов и наличием протеолитических ферментов. Фагоцитарная активность клеток обусловливает бактерицидные свойства грануляционной ткани. При повреждении грануляционной ткани рана начинает кровоточить, а инфекция может проникнуть в глубокие ее слои. Поэтому во время перевязки нужно избегать механического или химического повреждения грануляций, а сами перевязки делать реже.
В норме грануляционная ткань имеет розовый цвет, зернистая, относительно твердая, не кровоточит, с незначительными выделениями. Грануляции могут быть "больными", дряблыми, бледными, слабо развитыми, с большим количеством выделений. Иногда наблюдается чрезмерный рост грануляций, замедляющий нормальное заживление раны. На развитие грануляций могут влиять разные микроорганизмы (например, при стрептококковой инфекции грануляции становятся сухими и сильно кровоточат; для синегнойной инфекции характерны вялые грануляции с выделением слизи синего цвета).
После полного очищения раны и заполнения ее грануляционной тканью в зависимости от ее размеров происходит медленное или более быстрое рубцевание и эпителизация. В процессе рубцевания слой молодой соединительной ткани становится более тонким и замещается фиброзной тканью.
При наличии в раневых тканях инородных тел развиваются гигантоклеточные гранулемы. В результате этого ритм заживления может нарушаться и гранулирующие раны превращаются в долго не заживающие раны. Иногда образуется плотный, толстый, болезненный, красноватого цвета келлоидный рубец, содержащий большое количество соединительной ткани. Ученые полагают, что келлоидные рубцы развиваются из-за нарушений нервной системы или эндокринных расстройств и недостаточности местного кровообращения. На месте келлоидного рубца нередко образуются долго не заживающие раны (язвы), которые могут перерождаться в злокачественные. Слабый рубец на брюшной стенке может послужить причиной возникновения послеоперационной грыжи.
Расхождение краев раны. Иногда, несмотря на безупречность наложения швов в течение от 3 до 9 суток после операции (чаще всего в хирургии органов брюшной полости), совершенно неожиданно происходит расхождение краев раны с ее середины к поверхности. Порой этот процесс не является следствием инфекции, он может быть следствием гипопротеинемии, гиповитаминоза, нарушения водно-электролитного баланса или влияния фибринолитической системы крови при повреждении печени.
Заживление под струпом происходит при небольших поверхностных ранах кожи (царапинах, ожогах), когда раневой дефект покрывается коркой (струпом) из подсохшей крови, лимфы, межтканевой жидкости и некротизированной ткани. Образовавшийся струп выполняет защитную функцию, под ним происходит процесс образования грануляционной ткани, а с краев раны на молодую соединительную ткань наползает эпидермис, регенерирующий и постепенно отслаивающий струп.
Выделения из раны представляют собой воспалительный экссудат. Его макроскопический вид, количество и качество зависят от характера ранения, фазы раневого процесса и развития инфекции. В 1-ю фазу раневого процесса часто выделяется значительное количество серозного экссудата, но уже через 24-48 ч он может стать серозно-геморрагическим или гнойным. Гной (pus) - богатый белком воспалительный экссудат, содержащий фагоцитирующие и мертвые нейтрофильные лейкоциты, остатки некротических тканей, микроорганизмы, гликолитические и протеолитические ферменты. Консистенция, вид и запах гноя зависят от возбудителей хирургической инфекции. При стрептококковой инфекции гной нередко имеет серозно-геморрагический характер; густой, желто-белый, без запаха гной характерен для стафилококковой инфекции. Гной, образующийся при гнилостной флоре, зловонный,
грязно-серого или бурого цвета, иногда с коричневым оттенком. Сине-зеленый цвет экссудат имеет при синегнойной инфекции. Признаками неклостридиальной анаэробной инфекции является неприятный запах экссудата, грязно-серый цвет, наличие в ней капель жира и большого количества некротизированных тканей.
Обследование раненого должно быть тщательным и всесторонним. Необходимо учитывать обстоятельства, при которых произошло ранение, каким предметом была нанесена рана и в каком состоянии до этого находился потерпевший. Следует выяснить, какой была интенсивность кровотечения и как долго оно длилось, объем и качество оказания первой помощи, вид транспортировки раненого в лечебное учреждение. Если раненый находился в бессознательном состоянии, то эти сведения можно получить от лиц, доставивших его в лечебное учреждение. Во время объективного обследования раненого определяется локализация, вид и размер раны, сравнивается раненая и здоровая части тела на симметричных участках. Определяется деформации, оцениваются движения в суставах, состояние поверхностной и глубокой чувствительности, наличие и характер пульса на периферических артериях конечностей. При ранениях в области грудной клетки и живота необходимо выяснить, проникает ли рана в полость и имеются ли повреждения внутренних органов. Проводятся общие исследования крови и мочи, определяется гематокрит. При необходимости проводятся рентгенологические и другие методы обследования.

Лечение при ранах

Первая помощь пострадавшему на догоспитальном этапе состоит в остановке кровотечения и предотвращении дальнейшего загрязнения раны путем наложения на нее асептической повязки и при необходимости транспортной иммобилизации. При сильном кровотечении выше раны накладывается жгут. Во время оказания первой помощи пострадавшему с проникающим ранением грудной клетки или осложненным открытым пневмотораксом необходимо наложить герметичную повязку.
Лечение при ранах основывается на учете и регуляции местных и общих реакций организма на травму, оно должно быть направлено на профилактику и лечение раневой инфекции и интоксикации, а также на ликвидацию дефекта тканей. Во время лечения обращают внимание на фазу раневого процесса, инфицированность раны и индивидуальные особенности раненого. Различают асептические и инфицированные раны. Абсолютно асептических ран не бывает. Условно асептическими считаются раны, причиненные во время чистых операций в стерильных условиях: микробы в них либо отсутствуют, либо присутствуют в небольшом количестве. Такие раны обычно заживляются первичным натяжением. Их лечение состоит в восстановлении анатомических соотношений разъединенных тканей путем их послойного сшивания и наложения на них асептической повязки. Вместо марлевой повязки можно использовать пленкообразующие асептические композиции (церигель, фуропласт, амосепт и пр.), которыми орошают поверхность раны. После высыхания они образуют тонкую прозрачную пленку, достаточно надежно защищающую рану и позволяющую наблюдать за ней в процессе лечения.
Случайные свежие раны, а также раны, образовавшиеся после раскрытия гнойного очага, "грязных" операций, всегда загрязнены микробами с момента своего образования. Загрязненную микробами рану следует отличать от инфицированной. В загрязненной ране вопреки наличию в ней условно-патогенной или патогенной микрофлоры отсутствуют выраженные признаки воспаления, в то время как в инфицированной имеются все клинические местные и общие признаки воспаления, а количество микробных тел в 1 г ткани превышает критический уровень (105-106).
Для лечения ран используются многие методы, среди которых важное место занимает хирургический. Первое хирургическое вмешательство в рану для лечения называется первичной хирургической обработкой (ПХО).
Одним из первых рану стал рассекать И. Бильгер (1720-1796). Следующий шаг в этом направлении сделал П. Дезо, который не только разрезал рану, но и настаивал на ее рассечении, считая это основным принципом хирургической обработки. Он назвал эту операцию debridment priventiv - предупредительное рассечение. Русский хирург А. Чаруковский в книге "Военно-походная медицина" (1836) писал, что "рану нужно очищать от сгустков крови, инородных тел, выровнять и сблизить ее края... ушибленную рану нужно превратить в резаную и лечить быстрым соединением (т. е. наложением швов)". П.Л. Фридрих (1898) на основании результатов экспериментальных исследований установил, что инфицированные садовой землей раны, края и дно которых удаляются в первые 6 ч после загрязнения, заживляются первичным натяжением.
Итак, целью активной хирургической обработки ран является механическое удаление из нее всех нежизнеспособных тканей, а также бактерий. Оптимальными сроками проведения хирургической обработки являются 6-12 ч с момента ранения. В отдельных случаях при отсутствии признаков развития инфекции и под прикрытием антибиотиков эти сроки можно удлинить до 24-48 ч. С учетом этого различают раннюю ПХО, которая выполняется в 1-е сутки после ранения, отсроченную - на протяжении 2 суток и позднюю, которая выполняется через 48 ч. Чем раньше проведена ПХО, тем большая вероятность предотвращения инфекционных осложнений в ране.
ПХО раны - это оперативное вмешательство. Оно проводится в операционной или чистой перевязочной с соблюдением всех правил асептики, с частой заменой стерильного инструментария, перчаток, белья. При небольших поверхностных ранах ПХО выполняется под местной анестезией, при значительных повреждениях тканей прибегают к наркозу.
Техника операции. Кожа вокруг раны очищается от грязи, обрабатывается 1 % раствором йодоната или другим антисептиком. Операционное поле обкладывают стерильной тканью. После обезболивания края раны раздвигаются, изучается ее характер, из нее удаляются инородные тела, сгустки крови, размозженные ткани, свободные от надкостницы и мягких тканей мелкие осколки кости. Если рана узкая и глубокая, она разрезается вдоль пролегания сосудисто-нервного пучка на длину, достаточную для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь в ней некротические ткани. После этого обрезают края раны и по возможности ее дно в пределах неповрежденных тканей. При этом следят, чтобы не травмировать крупные сосуды и нервы. Толщина иссечения тканей варьирует от 0,5 до 2 см. После обрезания краев раны хирург обрабатывает руки, меняет белье и инструментарий и только после этого перевязывает сосуды в ране. При огнестрельных ранах разрезают фасции, чтобы уменьшить сдавливание мышц в результате их отека. Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы имеют тусклый, темно-красный цвет, не кровоточат и не сокращаются при прикосновении к ним пинцетом. При повреждении магистральных сосудов, нервов и сухожилий восстанавливают их целостность.
Если во время хирургической обработки раны нежизнеспособные и инородные тела удалены из нее полностью, рана зашивается наглухо. Методику ПХО несколько изменяют в зависимости от времени, прошедшего с момента ранения, и локализации раны. Например, накладывать швы на раны ног и туловища после их хирургической обработки не рекомендуется, если операция проводится через 12 ч после ранения, а раны головы и лица заживляются первичным натяжением после ПХО несколько позже (через 16-24 ч). Раны стопы и пальцев стопы не зашивают из-за опасности развития в них анаэробной инфекции. В местах, где анатомически невозможно полностью обрезать края и вычистить дно раны, необходимо очистить ее от обрывков тканей и инородных тел, остановить кровотечение и удалить гематому. При этом по возможности необходимо раскрыть внутрираневые карманы. После этого рана дренируется и заполняется марлевыми тампонами. В военное время, когда пострадавший находится на этапах санитарной эвакуации, первичные швы накладываются только на раны лица, суставной капсулы, плевры и брюшины.
Поздняя хирургическая обработка раны выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при наличии признаков гнойного воспаления она направлена на удаление инородных тел, очищение раны от некротизированных тканей, вскрытие внутрираневых карманов, углублений, гематом и абсцессов, чтобы обеспечить условия для оттока раневых выделений. Как правило, иссечение тканей при этом не проводится из-за опасности генерализации инфекции.
Мелкие, поверхностные раны не подлежат хирургической обработке. Кожа вокруг раны очищается от грязи, обрабатывается препаратами йода, а при необходимости закрывается полоской бактерицидного пластыря, асептической повязкой или смазывается пленкообразующим веществом (фуропластом, амосептом, биологическими клеями).

Лечение гнойных ран

Клинические признаки нагноения раны появляются на 2-е - 3-й сутки после ранения. Развитию инфекционного процесса в ране способствует наличие в ней большого количества некротизированных тканей и условно-патогенной и патогенной микрофлоры. Развитие инфекционного осложнения во время течения раневого процесса клинически проявляется в возникновении боли в ране или ее усилением, припухлости, гиперемии, а также в повышении температуры тканей вокруг раны. Пальпаторно в области раны обнаруживаются плотные, болезненные ткани, из раны вытекает серозно-гнойный экссудат. У раненого появляются признаки интоксикации: головная боль, вялость, повышение температуры тела, озноб.
При лечении больных с гнойными ранами следует осуществлять комплексный терапевтический подход, учитывающий все последствия развития раневой инфекции. В комплексе мероприятий, направленных на лечение гнойных ран, следует осуществлять:
по возможности быстрое очищение раны от мертвых и нежизнеспособных тканей;
уменьшение количества микроорганизмов в ране;
обеспечение оттока выделений из раны;
создание неудовлетворительных условий для жизнедеятельности раневой микрофлоры;
устранение факторов, замедляющих процесс заживления раны (анемии, авитаминоза, диспротеинемии и пр.);
коррекцию нарушений иммунной системы макроорганизма.
В первой фазе раневого процесса решающим в лечении гнойной раны является ее очищение от некротизированных и нежизнеспособных тканей, в которых содержится большое количество микроорганизмов. Это осуществляется путем хирургической обработки гнойной раны, что оправдано патогенетически, так как позволяет наиболее полно решить задачу скорейшего очищения раны и создания в значительной мере неудовлетворительных условий для жизнедеятельности раневой микрофлоры.
Хирургическая обработка гнойной раны (или гнойника мягких тканей) - это операция, заключающаяся в широком раскрытии внутрираневых карманов, по возможности - полном иссечении некротических и нежизнеспособных, пропитанных гноем тканей (некрэктомия), удалении инородных тел и эффективном дренировании раны. Эта операция выполняется в гнойной операционной или перевязочной с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Выбор метода обезболивания зависит от характера раны. Между хирургической обработкой так называемой свежей раны и гнойной есть некоторое отличие, поскольку обработка последней выполняется в условиях уже развитой инфекции с целью ее лечения, а не профилактики. Хирургическая обработка гнойной раны не может обеспечить полное удаление из нее микроорганизмов, количество которых нередко превышает критический уровень. Поэтому она дополняется другими методами лечения раны, в частности вакуумированием раны после хирургической обработки. Оно заключается в том, что под влиянием отрицательного давления все нежизнеспособные и слабо фиксированные ткани всасываются в отстойник вакуум-аппарата, вследствие чего рана очищается. Уменьшения количества микроорганизмов в тканях раны можно достичь путем ее обработки лучами высокоэнергетичного лазера, что способствует испарению некротизированных тканей и гноя (лазерной некрэктомией или лазерной стерилизацией раны).
Для промывания раны используется пульсирующая струя жидкости. При этом достигаемый положительный эффект обусловлен преимущественно механическим действием жидкости на рану: в фазе давления струя жидкости высвобождает слабо фиксированные элементы раны, в том числе и микроорганизмы; в декомпрессионной фазе они вымываются из раны жидкостью.
Обработка раны ультразвуком основана на разрушительном действии кавитации в отношении клеточных элементов раневого содержимого.
Наряду с механическими и физическими методами воздействия на гнойную рану, содержащую большое количество некротизированных тканей, используется метод так называемой химической некрэктомии. Для этого применяются протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, ируксол и др.), которые сокращают фазу гидратации некротизированных тканей за счет ускорения их некролиза, снижают антибиотикорезистентность микрофлоры и тем самым сокращают срок лечения раны.
Многовековой хирургический опыт свидетельствуют о необходимости дренирования гнойной раны. Различают 3 механизма действия дренажей:
1- й - стекание раневого содержимого под действием его собственной массы, если дренаж выведен через наиболее низкую точку гнойной полости;
2- й - капиллярное впитывание дренажом раневого содержимого;
3- й - активное дренирование.
Пассивное дренирование выполняется с помощью двух видов дренажей: дренажей-выпускников в виде трубок с дырочками различного диаметра и резиновых полосок. Для обеспечения достаточного оттока дренажные трубки (не менее двух) укладываются на дно раны и по возможности выводятся ниже раны. При сложной конфигурации раневой полости используется несколько дренажей. Главное качество марлевых дренажей - капиллярность ткани, из которой они изготовлены. Для усиления капиллярного действия дренажа он пропитывается 10 % раствором хлорида натрия. Действие такого дренажа непродолжительно (4-6 ч), так как он быстро забивается нитями фибрина и гноем, а концентрация раствора хлорида натрия снижается вследствие разведения его раневым экссудатом. Использование принципа пассивного стекания не позволяет обеспечить адекватное дренирование всех участков раны.
Более эффективным методом является активное дренирование трубчатым дренажем и промывание раны растворами антисептиков (фурацилина, хлоргексидина, этония, декаметоксина и пр). - так называемый продолжительный проточный дренаж. Такое дренирование обеспечивает механическое удаление гнойного экссудата, микробов и тканевого детрита, создает условия для действия антисептического раствора на микрофлору в течение всего периода промывания. Продолжительный проточный дренаж часто дополняется вакуумной аспирацией раневого содержимого. Преимущество этого метода состоит в том, что с удалением раневого содержимого под действием отрицательного давления стенки полости раны сближаются.
Лечение гнойных ран в безмикробной среде является относительно новым методом. Суть его состоит в том, что на раненый участок тела надевается стерильный пластиковый мешок и в него подается стерильный воздух с распыленными в нем антисептиками.
Однако вопреки современным достижениям медицины и техники лечение гнойной раны марлевой повязкой, пропитанной растворами различных лекарственных препаратов, является наиболее распространенным методом, успешно используемым на протяжении многих веков. Учитывая то, что процессы, происходящие в ране в фазе гидратации и дегидратации, имеют существенные физико-химические отличия, очевидно, нет и не может быть универсальных лекарственных препаратов или терапевтических методов, пригодных для лечения ран во всех фазах раневого процесса. Исходя из патогенеза раневого процесса, лекарственные препараты, используемые в первой фазе, должны обладать дегидратирующими, антисептическими, некролитическими и по возможности обезболивающими свойствами. Однако большинству из этих препаратов свойственно узконаправленное действие. Традиционным в лечении гнойной раны в первой фазе является использование раствора, содержащего 10 % хлорида натрия, 5 % борной кислоты, 20-25 % глюкозы, 30 % мочевины и пчелиный мед. Такой раствор является гипертоническим, вследствие чего он дегидратирует раневое содержимое. Однако все гипертонические растворы действуют на рану непродолжительно (не более 2-3 ч), так как они быстро разбавляются раневым содержимым. Кроме того, эти растворы разрушительно действуют на здоровые клетки.
Большое распространение в гнойной хирургии получили такие антисептические препараты, как йодопирон, мафенида ацетат, диоксидин, этоний, декаметоксин и димексид. Использование для местного лечения ран антибиотиков в виде присыпок, растворов и аэрозолей неэффективно вследствие того, что они разбавляются раневым содержимым, связываются белками и теряют свою активность.
Лечение гнойных ран в первой фазе с применением мази на жировой основе не получило широкого распространения, так как они являются гидрофобными, поэтому не смешиваются с гидрофильным раневым экссудатом и не поглощают его. В последнее время разработаны мази на водорастворимой основе, в состав которых входят антибиотики и антисептики (мази "Левомеколь", "Левосин", диоксидиновая, этониевая, декаметоксиновая мази). В первой фазе раневого процесса вследствие всасывания организмом токсинов, содержащихся в раневом содержимом, интоксикация служит причиной системных нарушений в макроорганизме. Поэтому в последнее время разработаны методы вульнеросорбции (поглощения раневого содержимого различными сорбентами (гелевином, целосорбом, дебризаном, полисорбом).
Во второй фазе раневого процесса, когда рана полностью очищается от некротических тканей, покрывается грануляциями и признаки острого воспаления исчезают, для ее быстрого заживления на нее накладываются вторичные швы.
Если швы не накладываются, гранулирующая рана лечится под повязкой. В этот период используются препараты, стимулирующие регенеративные процессы, защищающие грануляционную ткань от вторичной инфекции и угнетающие микрофлору, вегетирующую в ране, и ускоряющие эпителизацию (винилин, вульнузан, метилурациловая мазь и пр.). Широко применяются физические методы лечения: ультрафиолетовое и лазерное облучение раны, токи УВЧ, электрофорез и пр.

Общая терапия при раневой инфекции

Антибиотикотерапия была и остается важнейшим компонентом в лечении раневой инфекции при условии правильного выбора антибиотика, правильного его дозирования и способа введения. Выбор антибиотика должен осуществляться с учетом чувствительности раневой микрофлоры, его накопления в органах и тканях, токсичности, возможного побочного действия, а также совместимости с другими лекарствами, используемыми в процессе лечения раны.
В лечении гнойных процессов, вызванных неспорообразующими анаэробами, препаратами выбора остаются метронидазол, амнидазол и кландомицин. Положительный терапевтический эффект оказывает комбинация антибиотиков с сульфаниламидными препаратами.
В развитии раневой инфекции большую роль играют нарушения специфических и неспецифичных факторов иммунитета. Иммунотерапия не показана при локальном характере гнойной инфекции, поскольку нарушения факторов защиты организма незначительны, и они быстро восстанавливаются при адекватной хирургической обработке раны и антибиотикотерапии. Вместе с тем иммунотерапия необходима при угрозе развития генерализованных форм раневой инфекции и во время лечения гнойно-резорбтивной лихорадки и сепсиса. При тяжелых формах раневой инфекции необходимо корректировать белковый, углеводный, витаминный и водно-электролитный обмен, а также проводить детоксикацию организма. Все это в комплексе способствует мобилизации механизмов выработки иммунных факторов защиты организма.

СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Обсуждена на методическом совещании

(Протокол №3)

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Тема: «ГНОЙНЫЕ РАНЫ И МЕТОДЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ »

Методическую разработку
составил: Ю.И.ЛОМАЧЕНКО

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

(для студентов)

к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии

Тема: «Гнойные раны и методы их лечения»

Продолжительность занятия — 5 часов

I . План проведения занятия

	Э т а п ы з а н я т и я	Место проведения
	Участие в утренней конференции врачей клиники госпитальной хирургии	Конференц-зал кафедры
	Организационные мероприятия	Учебная комната
	Проверка исходных знаний по теме
	Курация больных	Палаты, перевязочная
	Разбор курируемых больных
	Обсуждение темы занятия	учебная палата
	Контроль усвоения материала
	Тестовый контроль знаний
	Решение ситуационных задач
	Определение задания к следующему занятию

II . Мотивация.

Ежегодно в стране регистрируется более 12 млн больных с ушибами, ранами, переломами костей верхних и нижних конечностей, что очень часто приводит к развитию гнойных процессов. В общей структуре хирургических заболева­ний хирургическая инфекция наблюдается у 35-45% больных и протекает в виде острых и хронических болезней или нагноения посттравматических и послеоперационных ран (A.M. Светухин, ЮЛ. Амирасланов, 2003).

Проблема хирургичес­кой инфекции остается одной из актуальных в современной хирургии. Это связано как с высокой частотой заболеваемости, так и с существенными материальными затратами, что переводит эту проблему из разряда медицинских в разряд социально-экономических, т.е. государст­венных проблем. Особую значимость проблема приобрела в связи с ростом числа техногенных и природных катастроф, военных конфликтов и тер­рористических актов.

К числу приоритетных вопросов вследствие боль­шой социально-экономической значимости их решения следует отнести вопросы внутригоспитальной инфекции, развитие которой существенно увеличивает летальность, сроки пребывания пациентов в стационаре и требует значительных до­полнительных расходов на лечение. Сегодня внутригоспитальную инфекцию переносят от 12 до 22% па­циентов, летальность среди которых превышает 25%.

Ретроспективный анализ причин развития тяжелых гнойных осложнений у 15000 больных, переведенных из различных стационаров на лечение в специализированное отделение гнойной хирургии Института хирургии имени А.В.Вишневского РАМН (г. Москва), выявил во многих случаях неоправданное использование антибиотиков (бензилпенициллина, полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов и аминогликозидов I-II поколений), малоэффективных в настоящее время, и устаревших препаратов для местного лечения ран (гипертонического раствора хлорида натрия, мази Вишневского, ихтиоловой мази, стрептоцидовой, тетрациклиновой, фурациллиновой, гентамициновой мази на жировой основе). В результате не обеспечивается должный антибактериальный эффект, а при местном лечении ран также не достигается необходимых обезболивающего, осмотического и противоотечного эффектов. Как показывают многочисленные исследования, изменилась и структура возбудителей гнойных осложнений ран (значительная доля приходится на анаэробы, грибы).

Формирование устойчивости микроорганизмов к «старым» препаратам диктует необходимость внедрения новых групп лекарственных средств с широким спектром активности (не только в отношении аэробов, но и анаэробов) и их применения в строгом соответствии с фазой раневого процесса.

1. III. Цели изучения .

Студент должен уметь (см. Пункт VII):

Оценивать жалобы больного, выявляя данные за осложненное течение раневого процесса (усиление болей, появление признаков воспаления, развитие общей реакции организма в виде озноба, повышения температуры тела и др.);

Подробно собирать анамнез заболевания, обращая особое внимание
на этиологические и патогенетические моменты образования раны, фоновые условия (стресс, алкогольная, медикаментозная, наркотическая интоксикация, насильственные действия и др.);

Выявлять в анамнезе заболевания, влияющие на репаративный процесс и иммунный статус больного;

Оценивать образ жизни и условия труда, устанавливать их возможное значение в развитии патологии;

Производить внешний осмотр и интерпретировать полученные сведения (характер повреждения тканей, размеры раны, число повреждений, их локализация, наличие воспалительных изменений, опасность развития кровотечения, состояние регионарных лимфоузлов);

Оценивать общее состоя­ние пациента, степень инток­сикации организма, характер и объем поражения (глубина раны, отношение раневого канала к полостям тела, наличие повреждений костей и внутренних органов, наличие воспалительных изменений в глубине раны);

Интерпретировать результаты бактериологического исследования (детализировать микробный пейзаж раны, оценивать ее микробную обсемененность, чувствительность микрофлоры к антибиотикам);

Оценивать динамику течения раневого процесса;

Осуществлять забор материала из раны для микробиологического исследования;

Самостоятельно перевязывать больных с гнойными ранами, производить некрэктомию;

Назначать антибактериальное, иммунокорригирующее, дезинтоксикационное лечение, физиотерапевтические методы лечения.

Студент должен знать :

n раневой процесс – это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции;

n для развития инфекции в ране необходим так называемый «критический» уровень бактериальной обсемененности, соответствующий концентрации микроорганизмов – 10 5 -10 6 микробных тел на 1 грамм ткани (в определенных условиях «критический» уровень может быть и более низким);

n хирургическая инфекция имеет особенности клинических проявлений в зависимости от возбудителя или ассоциации микроорганизмов в ране, что определяет строго индивидуальный подход в лечении на фоне признания единых принципов лечения гнойных ран;

n анаэробная инфекция является самым тяжелым видом хирургической инфекции;

n лечение гнойных ран предусматривает проведение многонаправленного лечебного воздействия, которое осуществляется в соответствии с фазой раневого процесса;

n принципы активного хирургического лечения гнойных ран включают ком­плекс мероприятий, направленных на максималь­ное сокращение сроков течения всех фаз раневого процесса с целью предельного приближения его к неосложненному течению;

n микробиологическое исследования содержимого из раны является обязательным и предусматривает прямую микроскопию нативного материала, бакпосев и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам;

n результаты микробиологического исследования позволяют корригировать проводимое лечение гнойной раны;

n современные препараты для местного лечения ран обладают комбинированным лечебным действием (антимикробным, обезболивающим, осмотическим, противоотечным, ранозаживляющим, некролитическим), а применение раневых покрытий, благодаря их структуре, способствуют наименее травматичному и безболезненному проведению перевязок;

n любая смена повязки должна происходить в стерильных условиях;

n врач, выполняющий перевязку, должен принять особые меры для собственной защиты от инфекции – необходимы перчатки из латекса, защита для глаз, а также маска на рот и нос;

n аккуратно наложенная повязка, являясь видимым завершением обработки раны, создает у пациента чувство, что его качественно лечат и обслуживают.

IV-A . Базисные знания.

1. Патофизиология раневого процесса.

1. Учение о воспалении.

Лекции по патологической физиологии.

1. Морфология раневого процесса.

Лекции по патологической анатомии.

1. Микробиология ран.

Лекции по микробиологии.

1. Асептика и антисептика.

Лекции по общей хирургии.

1. Виды заживления ран.

Лекции по общей хирургии.

6. Первичная и вторичная хирургические обработки ран.

Лекции по общей хирургии, травматологии.

1. Методы дренирования ран.

Лекции по общей хирургии.

1. Десмургия.

Лекции по общей хирургии.

1. Хирургическая инфекция.

Лекции по общей хирургии.

IV -Б. Литература по новой теме.

Основная:

1. Хирургические болезни / Учебник МЗ. – Изд-во «Медицина», 2002.
2. Хирургия / Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева (РГМУ). Учебник УМО МЗ. – Изд-во «ГЭОТАРМЕД», 1997.
3. Хирургические болезни / Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во «Медицина», 2001.
4. Общая хирургия / Под ред. В.К.Гостищева (ММА). Учебник УМО МЗ. –
   Изд-во «Медицина», 1997 (2000).
5. Общая хирургия / Под ред. Зубарева, Лыткина, Епифанова. Учебник МЗ. – Изд-во «СпецЛит», 1999.
6. Курс лекций по общей хирургии / Под ред. В.И.Малярчука (РУДН). Пособие УМО МО. – Изд-во РУДН, 1999.
7. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии / Под ред. В.К.Гостищева (ММА). – Изд-во «Медицина», 1987.
8. Военно-полевая хирургия / Ю.Г.Шапошников, В.И.Маслов. Учебник МЗ. – Изд-во «Медицина», 1995.
9. Лекции по курсу госпитальной хирургии.

Дополнительная:

1. Раны и раневая инфекция / Под ред. М.И.Кузина, Б.М. Костюченка. – М.: Медицина, 1990.
2. Светухин А.М., Амирасланов Ю.А. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы // 50 лекций по хирургии. – Под ред. академика В.С.Савельева. – М.: Медиа Медика, 2003. – С. 335-344.
3. Методическая разработка кафедры по теме «Гнойные раны и методы их лечения».
   1. V. Вопросы для самоподготовки:

а) по базисным знаниям;

1. Признаки воспаления.
2. Патогенез раневого процесса.
3. Гистогенез раневого процесса.
4. Микробиологическая характеристика ран.
5. Виды заживления ран.
6. Первичная и вторичная хирургические обработки ран.
7. Виды хирургической инфекции.
8. Методы дренирования ран.
9. Принципы наложения повязок.

б) по новой теме:

1. Понятие о ране, классификация ран.
2. Фазы течения раневого процесса.
3. Характеристика гнойной раны.
4. Общие принципы лечения ран.
5. Лечение ран в зависимости от стадии раневого процесса.
6. Принципы активного хирургического лечения гнойных ран.
7. Наложение швов на гнойную рану.
8. Правила забора материала из раны для микробиологического исследования.
9. «Физические методы воздействия» на раневой процесс.

10. Анаэробная инфекция.

11. Практическое проведение смены повязки.

1. VI. Содержание занятия .
2. Раны – механическое повреждение ткани с нарушением их целостности.

Классификация ран.

1. По виду ранящего агента

Пулевая

Осколочная

От воздействия взрывной волны

От вторичного осколка

От холодного оружия

От случайных причин (травма)

Хирургическая

2. По характеру повреждения тканей

Точечная

Размозженная

Ушибленная

Резаная

Рубленая

Колотая

Пиленная

Укушенная

Скальпированная

3. По протяженности и отношению
к полостям тела

Касательная

Сквозная

Непроникающая

Проникающая в полость

1. По числу повреждений
   у одного раненного

Одиночная

Множественные

Сочетанные

Комбинированные

1. По виду поврежденных тканей —
   с повреждением:

Мягких тканей

Костей и суставов

Крупных артерий и вен

Внутренних органов

1. По анатомическому признаку

Конечностей

1. По микробной обсемененности

Бактериально-загрязненные

Асептические

Свежие раны до момента полного покрытия их грануляциями способны всасывать токсины, бактерии, продукты распада тканей. Раны, покрытые грануляциями, практически не обладают всасывающей способностью.

Теоретические исследования показывают, что важнейшим фактором в развитии инфекции явля­ются структура и функциональное состояние тка­ней раны. Присутствие в ране закрытых полостей, инородных тел, омертвевших, лишенных крово­снабжения тканей способствует развитию раневой инфекции. Развитие патогенной микрофлоры в ра­не и всасывание продуктов распада нежизнеспо­собных тканей способствуют стимуляции клеток крови и соединительной ткани, приводят к выде­лению цитокинов и других медиаторов воспаления с широким спектром биологического действия (системные изменения метаболиз­ма, иммунитета, состояния сосудистой стенки, гемопоэза, функции регуляторных систем).

A.M. Светухин и Ю.Л. Амирасланов (2003) указывают, что нет качественных разли­чий в течение раневого процесса в зависимости от этиологических факторов. Исходя из этого, разра­ботана концепция единства патогенеза раневого процесса независимо от происхождения, размеров, локализации и характера раны.

2. Фазы течения раневого процесса.

Течение раневого процесса условно можно разделить на три основные фазы:

I — фаза воспаления

Период сосудистых изменений;

Период очищения от некротических тканей;

II — фаза регенерации и развития грануляционной ткани;

III — фаза реорганизации рубца и эпителизации.

3. Характеристика гнойной раны.

Доказано, что для развития инфекции в ране необходимо наличие 10 5 -10 6 микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый «критический» уровень бактериальной обсемененности. Но «критический» уровень может быть и низким. Так, для развития инфекции при наличии крови, инородных тел, лигатур в ране достаточно 10 4 (10000) микробных тел; при завязывании лигатур в зоне лигатурной ишемии тканей – достаточно 10 3 (1000) микробных тел на 1 грамм ткани. Сочетание повреждения тканей с шоком снижает пороговое значение микробного числа до 10 3 (1000) в 1 г ткани, а с радиационными поражениями — до 10 2 (100).

Раневой экссудат из гнойной раны богат белком, состоит из клеточных элементов, в основном – нейтрофильных лейкоцитов, большого количества бактерий, остатков разрушенных клеток и смеси транссудата с фибрином.

Большое количество микроорганизмов, выраженная дегенерация нейтрофильных лейкоцитов, присутствие плазматических клеток, снижение количества одноядерных лейкоцитов и отсутствие фагоцитоза в гное указывают на неблагоприятное течение заживления раны.

Развитие воспалительной реакции зависит от степени сопротивляемости тканей, реактивности организма и вирулентности инфекции.

I. Патогены высокого уровня приоритетности:

Пиогенный стрептококк;

Золотистый стафилококк.

II. Патогены среднего уровня приоритетности:

Энтеробактерии;

Псевдомонады и другие неферментирующие грамотрицательные бактерии;

Клостридии;

Бактероиды и другие анаэробы;

Стрептококки (других видов).

III. Патогены низкого уровня приоритетности:

Bacillus anthracis;

Mycobacterium tuberculosis, Mulcerans и др.;

Pasteurella multocida.

Возбудители вирусных инфекций в отличие от грибов и бактерий очень редко являются продуцентами гнойного экссудата.

4. Общие принципы лечения ран.

n Хирургические методы: хирургическая обработка раны, раскрытие затеков, некрэктомии, выполнение декомпрессионных разрезов, наложение швов, кожная пластика (искусственной кожей, расщепленным перемещенным лоскутом, шагающим стеблем по Филатову, аутодермопластика полнослойным лоскутом, свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу).

n Местное лечение раны с применением различных видов дренирования, повязок и лекарственных препаратов.

n Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия, магнитотерапия, УВЧ, УФО, управляемая абактериальная среда и др.

n Общее лечение: антибактериальная терапия; коррекция нарушений функций органов и систем, метаболических расстройств; детоксикационная терапия;
повышение неспецифической резистентности организма и иммуно-корригирующая терапия; стимуляция репаративных процессов.

5. Лечебная программа в зависимости от стадии раневого процесса.

Фаза воспаления (экссудации) характеризуется обильным раневым отделяемым, выраженной перифокальной воспалительной реакцией мягких тканей и бактериальной обсемененностью раны, поэтому применяемые лечебные препараты должны обладать высокой осмотической активностью, чтобы обеспечить интенсивный отток эксудата из глубины раны в повязку, должны оказывать антибактериальное воздействие на возбудителей инфекции, вызывать отторжение и расплавление некротических тканей. С этой целью применяются антисептические повязки (влажновысыхающие с химиопрепаратами и антисептиками, водорастворимыми мазями), в период сосудистых изменений – дренирование и гидрофильные повязки (гипертонические, абсорбирующие и адсорбирующие), в период очищения от некротических тканей – некролитические средства (протеолитические ферменты, гидрогелевые повязки); для стимуляция отторжения некротизированных тканей – мази на водорастворимой основе, обладающие высокой осмотической активностью (левомеколь, левосин, диоксиколь и др.).

Учитывая высокую себестоимость сорбирующих раневых покрытий (гидрофильных повязок), в повседневной медицинской практике с успехом можно использовать детские памперсы или гигиенические прокладки.

В период очищения раны от некротических тканей применяются мази для энзиматического очищения ран, достойным представителем которых является мазь «Ируксол», содержащая ферменты из Clostridium hystolyticum и антибиотик широкого спектра действия «Хлорамфеникол»(левомицетин).

При наличии перифокального дерматита вокруг раны целесообразно наложить цинкооксидную мазь (пасту Лассара).

Всем пациентам на 10-14 дней рекомендуют полупостельный режим. Основными компонентами терапии являются антибиотики широкого спектра действия фторхинолонового (максаквин, таривид, ципробай, цифран и др.) или цефалоспоринового (дардум, дурацеф, кефзол, мандол, цефамезин и др.) ряда, вводимые парентерально (менее предпочтительно – перорально). Учитывая частые ассоциации патогенных микроорганизмов с бактероидной и грибковой флорой, антибактериальную терапию в ряде случаев целесообразно усилить, включив в нее противо­грибковые препараты (дифлюкан, низорал, орунгал и др.) и производные нитроимидазола (флагил, метранидазол, трихопол, тинидазол и др.).

Активное воспаление и выраженный болевой синдром определяют целесообразность системного применения неспецифических противовоспалитель-ных средств, таких как диклофенак (вольтарен, ортофен), кетопрофен, орувель и др.

Системные и локальные гемореологические нарушения следует корригировать путем инфузий антиагрегантов (реополиглюкин в сочетании с пентоксифиллином).

Сенсибилизация организма в результате массивной резорбции структур с антигенной активностью (фрагменты белков микроорганизмов, продукты деградации мягких тканей и др.), синтез большого количества медиаторов воспаления (гистамин, серотонин и др.) являются абсолютными показаниями к проведению десенсибилизирующей терапии (димедрол, супрастин, диазолин, кларитин, кетотифен и др.).

Основные препара­ты для лечения ран в 1-й фазе раневого про­цесса:

Мази на водорастворимой основе: левомеколь, левосин, диоксиколь, диоксидиновая 5% мазь, мазь 10% мафенида ацетата, сулъфамеколь, фурагель, мазь 0,5% хинифурила, йодопироновая 1% мазь, йодметрикселен, стрептонитол, нитацид, мазь мирамистина 0,5%, мазь лавендула, мазь липакантин, метилурациловая мазь с мирамистином.

Сорбенты и гидрогели: гелевин, целосорб, иммосгент, карбонет, Multidex Gel , AcryDerm , Carrasin Hydrogel , Hydrosorb , Elasto — Gel , Purilon .

Ферменты: химопсин, каллагеназа краба, карипазим, террилитин (протеаза С), протогентин (сипралин, лизоамидаза), ферментсодержащие перевязочные средства (тералгим, иммосгент), трипсин + моче­вина, трипсин+хлоргексидин, профезим, сипралин, лизосорб, коллавин.

Растворы антисептиков : раствор йодопирона, 02% раствор фурагина ка­лия, сульйодопирон, 15% раствор димефосфон, 30%-раствор ПЭГ-400, 0,01% раствор мирамис­тина.

Аэрозоли: нитазол, диоксизоль, гентазоль.

Раневые повязки: «ТендерВет», «Сорбалгон».

Фаза репарации (регенерации, образования и созревания грануляционной ткани) характеризуется очи­щением раневой поверхности, появлением грануляций, сти­ханием перифокального воспаления и уменьшением экссу­дации. Основной задачей лечения становится стимуляция роста и созревания соединительной ткани наряду с подавлением остающихся в небольшом количестве микробов или вновь появившихся их госпитальных штаммов. Широко применяются такие стимуляторы регенерации, как винилин, вульнузан, полимерол, а также антисептические повязки с жирорастворимыми мазями и гидрофильные повязки (полиуретановые, пенообразующие, гидрогелевые).

Сис­темную терапию корригируют, назначая антиоксиданты (аевит, токоферол и др.) и антигипоксанты – депротеинизированные дериваты крови телят (актовегин, солкосерил). Для ускорения роста соединительной ткани целесооб­разно назначить куриозин. Он представляет собой ассоциа­цию гиалуроновой кислоты и цинка. Гиалуроновая кислота увеличивает активность фагоцитоза в гранулоцитах, активи­зирует фибробласты и эндотелиоциты, способствует их миг­рации и пролиферации, увеличивает пролиферативную ак­тивность клеток эпителия, создавая благоприятные условия для ремоделирования соединительнотканного матрикса. Цинк, обладая антимикробным действием, активизирует це­лый ряд ферментов, участвующих в регенерации.

Основные препараты для лечения ран во 2-й фазе раневого процесса:

Мази на регулируемой осмотической основе: метилдиоксилин, сульфаргин, фузидина 2% гель, линкомициновая 2% мазь.

Полимерные покрытия : комбутек-2, дигиспон, альгипор, альгимаф, альгикол, альгико-АКФ, колахит, колахит-Ф, сисорб, гидросорб.

Гидроколлоиды: галагран, галактон, гидроколл.

Масла: просяное масло (мелиацил), масло облепихи, масло шиповника.

Аэрозоли: диоксипласт, диоксизоль.

В фазу эпителизации , характеризующуюся началом эпителизации и созреванием соедини­тельнотканного рубца (образования и реорганизации рубца), сре­ди средств местного воздействия оптимальным является применение полимерных раневых покрытий, которые существенно ускоряют процесс эпителизации, а также силиконовой полупроницаемой повязки.

Полимерные раневые покрытия можно условно (одна повязка может быть многоцелевой) подразделить на абсорбирующие, защитные, изолирующие, атравматические и биодеградирующие. Сорбционная способность покрытий (степень и скорость связывания экссудата раны) зависит от размера пор покрытий.

6. Принципы активного хирургического лечения гнойных ран (A.M.Светухин, Ю.Л.Амирасланов, 2003).

? Широкое рассечение и раскрытие гной­ного очага. Уже на этом этапе лечения (гнойная хирургия и травматология) должны содержаться элементы пластической хирургии. При выполне­нии разрезов тканей и выборе доступа к гнойному очагу необходимо предвидеть возмож­ность формирования будущих кровоснабжаемых лоскутов из соседних с раной участков тела.

Иссечение всех нежизнеспособных и со­мнительных, пропитанных гноем мягких тка­ней в пределах здоровых тканей (в один или не­сколько этапов). Удаление всех костных секвестров и некротизированных отломков кости. Выполне­ние краевой, концевой или сегментарной резек­ции пораженного участка кости также в пределах здоровых тканей.

Удаление погружных металлических фиксаторов, не выполняющих свое предназначе­ние, и сосудистых протезов.

? Применение дополнительных физических методов обработки раны.

? Использование во время хирургической об­работки элементов пластических или реконст­руктивных операций с целью восстановления или закрытия важных анатомических образова­ний.

? Наружный остеосинтез длинных костей (по показаниям), обеспечивает возможность ди­намических дистракционно-компрессионных манипуляций.

1. 7. Наложение швов на гнойную рану.

Первично-отсроченный шов – применяют через 5-6 дней после хирургической обработки, до появления в ране грануляций (точнее в течение первых 5-6 дней).

Ранний вторичный шов – накладывают на покрытую грануляциями рану с подвижными краями до развития в ней рубцовой ткани. Ранний вторичный шов накладывают в течение 2-й недели после хирургической обработки.

Поздний вторичный шов – накладывают на гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань. Закрытие раны возможно в этих случаях только после предварительного иссечения рубцовой ткани. Операция производится на 3-4 неделе после ранения и позже.

Непременным условием для наложения швов на гнойную рану является обеспечение достаточного оттока раневого отделяемого, что достигается активным дренированием, и рациональной антибактериальной терапией, направленной на уничтожение оставшейся в ране микрофлоры.

8. Правила забора материала из раны для микробиологического исследования.

После тщательной обработки операционного поля хирург определяет место, где скапливается гной, расположены некротические ткани, выделяется газ (крепитация) или наблюдаются другие признаки инфекции. Частицы пораженных тканей, предназначенные для лабораторного исследования, помещают в стерильную марлю и затем в стерильную емкость. Гной или другой экссудат должен быть аккуратно собран и помещен в стерильную пробирку. Если возможно, то не следует пользоваться ватным тампоном. Экссудат необходимо отбирать стерильным шприцем с иглой. Если использован ватный тампон, следует отбирать как можно больше экссудата и поместить весь тампон в емкость для отправки в лабораторию.

9. «Физические методы воздействия» на раневой процесс.

1). Методы, основанные на использовании меха­нических колебаний:

• обработка пульсирующей струей жидкости,
• обработка низкочастотным ультразвуком.

2). Методы, основанные на изменении внешнего давления воздушной среды:

• вакуумная обработка и вакуумная терапия,
• управляемая абактериальная среда,
• гипербарическая оксигенация.

3). Методы, основанные на изменении температу­ры:

Криовоздействие.

4). Методы, основанные на использовании элект­рического тока:

• постоянные токи низкого напряжения (элект­рофорез, электростимуляция),
• модулированные токи (электростимуляция).

5). Методы, основанные на использовании маг­нитного поля:

• низкочастотная магнитотерапия,
• воздействие постоянного магнитного поля.

6). Использование электромагнитных колебаний оптического диапазона:

Лазерное излучение:

а) высокоэнергетическое,

б) низкой интенсивности,

Ультрафиолетовое излучение.

7). Комбинированные методы воздействия.

Применение плазменных потоков. Воздействие высокотемпературных потоков плазмы на раневую поверхность позволяет бес­кровно и точно выполнить адекватную хирургическую обработку раны. Преимуществом метода, кро­ме этого, является асептичное и атравматичное рассечение тканей, что при хирургической инфекции имеет немаловажное значение.

Озонотерапия. Местная озонотерапия в виде озонированных растворов с концентрацией озона 15 мкг/мл приводит к снижению микробной обсемененности гнойного оча­га, повышению чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам, стимулирует репаративные процессы в ране. Системная озоноте­рапия оказывает противовоспалительное, детоксикационное, антигипоксантное действие и нормализует метаболические процессы в организме.

Использование оксида азота. Открытие эндогенного оксида азота (NO), который продуцируется клетками с помощью NO-синтаз и выполняет функции универсального регулятора-мессенджера, явилось крупным событием би­ологии и медицины. В эксперименте установлена роль эндогенного NO в оксигенации тканей и его дефицит в гнойных ранах. Сочетанное примене­ние хирургического лечения гнойно-некротичес­ких поражений мягких тканей и комплекса факто­ров физического воздействия (УЗ, озона и NO?терапии) способствует ускорению очищения раны от микрофлоры и некротических масс, ослаблению и исчезновению воспалительных проявлений и микроциркуляторных нарушений, активизации макрофагальной ре­акции и пролиферации фибробластов, росту гра­нуляционной ткани и краевой эпителизации.

10. Анаэробная инфекция.

Анаэробы составляют абсолютное большинство нормальной микрофлоры человека. Они обитают: в ротовой полости (в десневых карманах флора на 99% состоит из анаэробов), в желудке (при гипо- и анацидных состояниях микробный пейзаж желудка приближается к кишечному), в тонкой кишке (анаэробы содержатся в меньшем количестве, чем аэробы), в толстой кишке (основное место обитания анаэробов). По этиологии анаэробы подразделяются на клостридиальные (образующие споры), неклостридиальные (не образующие споры), бактериоидные, пептострептококковые, фузобактериальные.

Одним из общих симптомов анаэробной инфекции является отсутствие микрофлоры в посевах при стандартных способах их вы­деления (без применения анаэростатов). Поскольку микробиологическая идентификация анаэробной микрофлоры требует специального оборудования и длительного времени, важное значение приобретают методы экспресс-диагностики , позволяющие подтвердить диагноз в течение часа:

Микроскопия нативного мазка, окрашенного по Граму;

Срочная биопсия пораженных тканей (характерны выраженный очаговый отек тканей, деструкция стромы дермы, очаговый некроз базального слоя эпидермиса, подкожной клетчатки, фасций, миолиз и деструкция мышечных волокон, периваскулярные кровоизлияния и т.д.)

Газожидкостная хроматография (определяются летучие жирные кислоты – уксусная, пропионовая, масляная, изомасляная, валериановая, изовалериановая, капроновая, фенол и его дериваты, продуцируемые в среду роста или в патологически измененные ткани анаэробами в процессе метаболизма).

По данным газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии можно идентифици­ровать не только аспорогенных анаэробов, но и клостридиальную микрофлору (возбудителей газовой гангрены), характерным для которой является присутствие 10?оксикислот (10-оксистеариновой).

Вне зависимости от локализации очага анаэробный процесс имеет ряд общих и характерных признаков:

Неприятный гнилостный запах экссудата.

Гнилостный характер поражения.

Грязный скудный экссудат.

Газообразование (пузырьки газа из раны, крепитация подкожной клетчатки, газ над уровнем гноя в полости абсцесса).

Близость раны к местам естественного обитания анаэробов.

Из анаэробных процессов, имеющих место в хирургической клинике, необходимо отметить особую форму – эпифасциальную ползучую флегмону передней брюшной стенки, которая развивается как осложнение после операций (чаще после аппендэктомии при гангренозно-перфоративном аппендиците).

Анаэробная клостридиальная инфекция – острое инфекционное заболевание, вызываемое проникновением в рану и размножением в ней спорообразующих анаэробов рода клостридий (Clostridium perfringens , Clostridium oedematiens , Clostridium septicum , Clostridium hystolyticum ). Заболевание чаще развивается в первые 3 сут после ранения, реже – спустя несколько часов или неделю, наблюдается при огнестрельных ранениях, в хирургических отделениях – после ампутации нижних конечностей по поводу атеросклеротической гангрены и даже после аппендэктомии и т.д. Вероятность возникновения анаэробной инфекции резко повышается при наличии в ранах инородных тел, переломах костей и поврежденных крупных артерий, поскольку в таких ранах много ишемизированных, некротизированных тканей, глубоких, плохо аэрируемых карманов.

Анаэробные клостридии выделяют ряд сильнейших экзотоксинов (нейро-, некро-, энтеротоксин, гемолизин) и ферментов (гиалуронидазу, нейраминидазу, фибринолизин, коллагеназу и эластазу, лецитиназу и др.), которые вызывают отек тканей, резкую проницаемость сосудов и гемолиз, некроз и расплавление тканей, тяжелую интоксикацию организма с повреждением внутренних органов.

Больные прежде всего ощущают распирающую боль в ране, быстро нарастает отек тканей вокруг нее. На коже появляются очаги багрово-синюшной окраски, распространяющиеся нередко на значительное расстояние от раны в проксимальном направлении, и пузыри, наполненные мутным геморрагическим содержимым. При пальпации тканей вокруг раны определяется крепитация.

Одновременно с местными проявлениями отмечаются глубокие общие расстройства: слабость, депрессия (реже – возбуждение и эйфория), повышение температуры тела до фебрильных цифр, резко выраженная тахикардия и учащение дыхания, бледность или желтушность кожи, прогрессирующая анемия и интоксикация, при поражении печени – желтушность склер.

При рентгенографии пораженной конечности обнаруживается газ в тканях. Диагностика анаэробной инфекции базируется в основном на клинических данных. Лечебная тактика строится также на клинической картине заболевания.

При анаэробной инфекции преобладают некротические изменения в тканях и практически отсутствуют воспалительные и пролиферативные.

Анаэробная неклостридиальная инфекция (гнилостная инфекция) вызывается анаэробами, не образующими спор: B. coli, B. putrificus, Proteus, бактероидами (Bacteroides fragilis , Bacteroides melanogenicus ), фузобактериями (Fusobacterium ) и др., нередко в комбинации со стафилококками и стрептококками.

По местным изменениям тканей и общей реакцией организма гнилостная инфекция близка к анаэробной клостридиальной инфекции. Характерно преобладание процессов некроза над процессами воспаления.

Клинически местный процесс в мягких тканях обычно протекает в виде неклостридиальной флегмоны, разрушая подкожную жировую клетчатку (целлюлит), фасции (фасциит), мышцы (миозит).

Общее состояние больного сопровождается выраженной токсемией, быстро приводит к бактериально-токсическому шоку с частым летальным исходом.

Гнилостная инфекция чаще наблюдается при тяжелых инфицированных рвано-ушибленых ранах или при открытых переломах с обширным разрушением мягких тканей и загрязнением раны.

Хирургическое вмешательство при анаэробной клостридиальной и неклостридиальной инфекции состоит в широком рассечении и полном иссечении омертвевших тканей, прежде всего мышц. Рану после обработки обильно промывают растворами окислителей (перекись водорода, раствор марганцовокислого калия, озонированные растворы, гипохлорит натрия), производят дополнительные «лампасные» разрезы в зоне патологических изменений за пределами раны, края «лампасных» разрезов выходят за границы очага воспаления, дополнительно иссекают некрозы, раны не зашивают и не тампонируют, обеспечивают в последующем их аэрацию. После операции используют гипербарическую оксигенацию.

Антибиотикотерапия анаэробных инфекций.

Для эмпирического применения при анаэробных инфекциях рекомендуется клиндамицин (делацил С). Но учитывая, что большинство таких инфекций смешанные, терапия обычно проводится несколькими препаратами, например: клиндамицин с аминогликозидом. Многие штаммы анаэробов подавляет рифампин, линкомицин (линкоцин). На грамположительные и грамотрицательные анаэробные кокки хорошо действует бензилпенициллин . Однако к нему нередко имеется непереносимость. Его заменителем является эритромицин , но он плохо действует на Bacteroides fragilis и фузобактерии. Эффективным в отношении анаэробных кокков и палочек является антибиотик фортум (сочетается с аминогликозидами), цефобид (цефалоспорин).

Особое место среди препаратов, применяемых для воздействия на анаэробную микрофлору, занимает метронидазол – метаболический яд для многих строгих анаэробов. На грамположительные формы бактерий метронидазол действует значительно слабее, чем на грамотрицательные, поэтому его применение в этих случаях не оправдано. Близкими по действию к метронидазолу оказались другие имидазолы – ниридазол (активнее метронидазола), орнидазол , тинидазол .

Применяется также 1% раствор диоксидина (до 120 мл в/в для взрослых),
а также карбенициллин (12-16 г/сут в/в взрослым).

11. Практическое проведение смены повязки.

Любая смена повязки должна происходить в стерильных условиях. Всегда необходимо использовать так называемую «non-touch technique» (бесконтактную методику). К ране или повязке не допускается прикосновений без перчаток. Врач, делающий перевязку, должен принять особые меры для собственной защиты от инфекции: необходимы перчатки из латекса, защита для глаз, а также маска на рот и нос. Пациента надо удобно расположить, а область раны должна быть хорошо доступна. Необходим хороший источник освещения.

Если повязка не снимается, ее нельзя отрывать. Повязку смачивают асепти-ческим раствором (перекись водорода, раствор Рингера), пока она не отклеится.

При инфицированных ранах область раны очищается в направлении снаружи внутрь, при необходимости используются дезинфицирующие средства. Некрозы в ране можно удалить механическим путем с помощью скальпеля, ножниц или кюретки (предпочтение следует отдать скальпелю, удаление ножницами или кюреткой влечет за собой риск раздавливания тканей и повторной травматизации).

Достаточно эффективны для очистки раны промывания асептическим раствором из шприца при легком давлении поршня. При глубоких ранах промывание проводится с помощью пуговчатого желобоватого зонда или через короткий катетер. Жидкость следует собрать с помощью салфетки в лотке.

Грануляционная ткань чувствительно реагирует на внешние воздействия и повреждающие факторы. Наилучшим образом способствует образованию грануляционной ткани постоянное поддержание раны во влажном состоянии и защита от травматизации при смене повязок. Чрезмерные грануляции обычно удаляется с помощью прижигающего карандаша (ляпис).

Если края раны проявляют склонность к эпителизации и заворачиванию внутрь, то показано проведение хирургической обработки краев раны.

Хорошо развивающийся эпителий не требует иного ухода кроме поддержания во влажном состоянии и защиты от травматизации при смене повязок.

Хирург должен обеспечить, чтобы выбранная раневая повязка оптимально подходила к поверхности раны – раневой секрет может впитываться только при условии хорошего контакта между повязкой и раной. Ненадежно фиксированные повязки при движении могут вызвать раздражение раны и замедлить ее заживление.

VII. Схема обследования больного.

При выявлении жалоб у больного выявить данные осложненного течения раневого процесса (признаки воспаления, повышение температуры тела и др.).

Анамнез заболевания собирать подробно, обращая особое внимание
на этиологические и патогенетические моменты образования раны, фоновые условия (стресс, алкогольная, медикаментозная, наркотическая интоксикация, насильственные действия и др.).

В отдаленном анамнезе выявить перенесенные заболевания или имеющиеся страдания, влияющие на репаративный процесс и иммунный статус, установить возможное значение в развитии патологии образа жизни и условий труда пациента.

Произвести внешний осмотр и интерпретировать полученные сведения (характер повреждения тканей, размеры раны, число повреждений, их локализация, наличие воспалительных изменений, опасность развития кровотечения, состояние регионарных лимфоузлов).

Оценить общее состоя­ние пациента, степень инток­сикации организма, уточнить характер и объем поражения (глубина раны, отношение раневого канала к полостям тела, наличие повреждений костей и внутренних органов, наличие воспалительных изменений в глубине раны).

Осуществить забор материала из раны для микробиологического исследования или интерпретировать уже имеющиеся результаты (микробный пейзаж раны, степень микробной обсемененности, чувствительность микрофлоры к антибиотикам).

Перевязывать больного, при необходимости произвести некрэктомию, промывание раны, дренирование, физиотерапевтическое лечение.

При повторной перевязке оценить динамику течения раневого процесса.

Назначить антибактериальное, иммунокорригирующее, дезинтоксикационное лечение, физиотерапевтические методы лечения.

VIII. Ситуационные задачи.

1. Больной 46 лет получил непроникающее ножевое ранение груди от неизвестных. В ранние сроки обратился за медицинской помощью, выполнена первичная хирургическая обработка раны, с ее последующим дренированием и наложением швов, проведена профилактика столбняка антитоксической противостолбнячной сывороткой и столбнячным анатоксином. При осмотре через
5 суток отмечены гиперемия кожных покровов, отек тканей, местное повышение температуры, болезненный инфильтрат в области раны. По дренажу имеется отделяемое гнойного характера.

Укажите фазу раневого процесса, определите врачебную тактику.

Эталон ответа: В клиническом примере описана фаза гнойного воспаления в ушитой и дренированной ране после хирургической обработки непроникающего ножевого ранения груди. Следует снять швы, произвести ревизию раны, обследовать ее на гнойные затеки, отобрать стерильным шприцем с иглой или ватным тампоном материал из раны на микробиологическое исследование (прямую микроскопию нативного материала, бакпосев и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам), выполнить санацию 3% раствором перекиси водорода, установить дренаж и наложить антисептическую повязку с антибактериальной водорастворимой мазью (например: с мазью «Левосин» или «Левомеколь»). Назначить через сутки повторную перевязку.

2. Больная 33 лет получила случайную рвано-ушибленную рану левой голени с повреждением кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц. В хирургическом отделении произведена первичная хирургическая обработка раны, с наложением редких швов, проведена профилактика столбняка антитоксической противо-столбнячной сывороткой и столбнячным анатоксином. Вследствие развития гнойного воспаления на этапах заживления раны швы были сняты. На момент осмотра раневой дефект имеет неправильные размеры, выполняется грануляциями, в области краев раны имеются участки отторгающегося некроза тканей.

Укажите вид заживления раны, стадию раневого процесса, объем оказания помощи на перевязке и методику ее проведения.

Эталон ответа: Рана заживает вторичным натяжением, завершается стадия экссудации (отторжением некротических тканей), имеются признаки стадии репарации (образование грануляционной ткани). Необходимо на перевязке произвести санацию раны антисептиками, некрэктомию, наложить повязку, обладающую антимикробным, обезболивающим, осмотическим, противоотечным, ранозаживляющим, некролитическим действием (например: гидрофильное раневое покрытие или антибактериальные водорастворимые мази «Левосин», «Левомеколь»). В стерильных условиях снять повязку; очистить рану в направлении снаружи внутрь, применив один из антисептических растворов; некрозы удалить с помощью скальпеля, промыть рану из шприца при легком давлении поршня, наложить и хорошо зафиксировать повязку.

3. После аппендэктомии по поводу острого гангренозного аппендицита больной стал предъявлять жалобы на распирающую боль в ране. При осмотре выявлен выраженный отек тканей вокруг раны, на коже – очаги багрово-синюшной окраски, распространяющиеся от раны в разных направлениях, больше – на боковую стенку живота, а также отдельные пузыри, наполненные мутным геморрагическим содержимым. При пальпации тканей вокруг раны определяется крепитация. Больной несколько эйфоричен, отмечается фебрильная температура, тахикардия.

Ваш предположительный диагноз? Каким образом можно уточнить диагноз? В чем будут заключаться первоочередные действия

Эталон ответа: Послеоперационный период осложнился развитием анаэробной инфекции в операционной ране после аппендэктомии. Диагноз установлен по характерным клиническим признакам, может быть уточнен микроскопией нативного мазка, окрашенного по Граму, срочной биопсией пораженных тканей, газожидкостной хроматографией и масс-спектрометрией. Следует снять швы; развести края раны; обеспечить широкий доступ путем дополнительного рассечения и полного иссечения омертвевших тканей; произвести дополнительные «лампасные» разрезы в зоне патологических изменений брюшной стенки за пределами раны; после иссечения некрозов обильно промыть раны растворами окислителей (перекись водорода, раствор марганцовокислого калия, озонированные растворы, гипохлорит натрия); раны не зашивать и не тампонировать; обеспечить аэрацию ран. Обязательно должна быть корригирована антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, при возможности назначена гипербарическая оксигенация.

(Visited 236 times, 1 visits today)

Базовый принцип лечения открытых ран заключается в восстановлении регенеративной функции кожного покрова – природой так устроено, что клетки кожи способны при определенных условиях самовосстанавливаться. Но это возможно только в том случае, если в месте ранения будут отсутствовать погибшие клетки – в этом и есть суть лечения открытых ран.

Этапы лечения открытых ран

Лечение открытых ран в любом случае подразумевает прохождение трех этапов – первичное самоочищение, воспалительный процесс и грануляционное восстановление тканей.

Первичное самоочищение

Как только произошло ранение и открылось кровотечение, сосуды начинают резко сужаться – это позволяет образоваться сгустку тромбоцитов, который и остановит кровотечение. Затем суженные сосуды резко расширяются. Результатом такой «работы» кровеносных сосудов станет замедление кровотока, повышение проницаемости стенок сосудов и прогрессирующий отек мягких тканей.

Было установлено, что подобная реакция сосудов приводит к очищению поврежденных мягких тканей без применения каких-либо антисептических средств.

Воспалительный процесс

Это второй этап раневого процесса, который характеризуется усилением отечности мягких тканей, кожные покровы приобретают красный цвет. Вкупе кровотечение и воспалительный процесс провоцируют значительное повышение количества лейкоцитов в крови.

Восстановление тканей путем их грануляции

Этот этап раневого процесса может начаться и на фоне воспаления – ничего патологического в этом нет. Начинается образование грануляционной ткани непосредственно в открытой ране, а также по краям открытой раны и по поверхности близко расположенного эпителия.

Со временем грануляционная ткань перерождается в соединительную, а завершенным данный этап будет считаться только после того, как на месте открытой раны образуется устойчивый рубец.

Различают заживление открытой раны первичным и вторичным натяжением. Первый вариант развития процесса возможен только в том случае, если рана необширная, ее края сведены близко друг к другу и отсутствует выраженное воспаление в месте повреждения. А вторичное натяжение происходит во всех остальных случаях, в том числе и при гнойных ранах.

Особенности лечения открытых ран зависят только от того, насколько интенсивно развивается воспалительный процесс, как сильно повреждены ткани. Задача врачей – стимулировать и контролировать все вышеуказанные этапы раневого процесса.

Первичная обработка в лечении открытых ран

До того, как пострадавший обратится за профессиональной медицинской помощью, необходимо ему тщательно промыть рану антисептическими средствами – так будет проведена полноценная дезинфекция открытой раны. Чтобы снизить к минимуму риск инфицирования раны при обработке следует использовать перекись водорода, фурацилин, раствор марганцовки или хлоргексидина. Вокруг раны проводят обработку кожи зеленкой или йодом – это предотвратит распространение инфицирования и воспаления. Сверху на открытую рану после описанной обработки накладывается стерильная повязка.

Именно от того, насколько правильно была проведена первичная очистка открытой раны, зависит скорость ее заживления. Если к хирургу поступает пациент с колотыми, резаными, рваными открытыми ранами, то в обязательном порядке ему проводится специфическая хирургическая обработка. Такая глубокая очистка раны от отмерших тканей и клеток ускорит процесс ее заживления.

В рамках первичной обработки открытой раны хирург удаляет инородные тела, кровяные сгустки, иссекает неровные края и размозженные ткани. Только после этого врач будет накладывать швы, что позволит сблизить края открытой раны, но если зияющая рана слишком обширная, то швы накладываются немного позже, когда края начинают восстанавливаться, а рана – затягиваться. Обязательно после подобной обработки на место повреждения накладывается стерильная повязка.

Обратите внимание: в большинстве случаев пациенту с открытой раной вводится сыворотка против столбняка, а если рана образовалась после укуса животных – вакцина от .

Весь описанный процесс обработки открытой раны снижает риск инфицирования и развития осложнений ( , гангрена, нагноение), ускоряет процесс заживления. Если обработка была проведена в первые сутки после получения ранения, то никаких осложнений и тяжелых последствий не предвидится.

Как лечить мокнущую открытую рану

Если в открытой ране присутствует избыточное количество серозно-фиброзного экссудата, то хирурги будут предпринимать меры по лечению открытой мокнущей раны. Вообще, такие обильные выделения благотворно влияют на скорость заживления – они дополнительно очищают открытую рану, но одновременно с этим задачей специалистов является снижение количества выделения экссудата – это улучшит циркуляцию крови в самых мелких сосудах (капиллярах).

При лечении мокнущих открытых ран важно часто менять стерильные повязки. И при этой процедуре важно использовать раствор фурацилина или гипохлорида натрия, или обрабатывать рану жидкими антисептиками (мирамистин, окомистин и другие).

Чтобы уменьшить количество выделяемого серозно-фиброзного экссудата хирурги используют повязки с 10% водным раствором хлорида натрия. При таком лечении повязку необходимо менять не реже 1 раза в 4-5 часов.

Мокнущая открытая рана лечится и с применением противомикробных мазей – наиболее эффективными будут стрептоцидовая мазь, Мафенид, Стрептонитол, гель Фудизин. Они накладываются либо под стерильную повязку, либо на тампон, которым обрабатывают открытую мокнущую рану.

В качестве подсушивающего средства применяют порошок Ксероформ или Банеоцин – они обладают и противомикробными свойствами, и антибактериальными, и противовоспалительными.

Как лечить открытую гнойную рану

Именно открытую гнойную рану лечить сложнее всего – нельзя допустить распространения гнойного экссудата на здоровые ткани. Для этого обычная перевязка превращается в мини-операцию – из раны при каждой обработке необходимо удалить скопившийся гной, чаще всего устанавливают дренажные системы, чтобы гною был обеспечен постоянный отток. Каждая обработка, кроме указанных дополнительных мероприятий, сопровождается введением в рану антибактериальных растворов – например, Димексида. Чтобы остановить некротический процесс в открытой ране и удалить из нее гной в хирургии используются специфические средства – порошки Трипсин или Химопсин. Из этих порошков готовят суспензию путем их смешивания с новокаином и/или хлоридом натрия, а затем пропитывают полученным средством стерильные салфетки и заправляют их непосредственно в полость открытой гнойной раны. В таком случае меняется повязка 1 раз в сутки, в некоторых случаях лечебные салфетки можно оставить в ране на два дня. Если же гнойная открытая рана отличается глубокой и широкой полостью, то указанные порошки насыпаются непосредственно в рану, без использования стерильных салфеток.

Кроме такой тщательной хирургической обработки открытой гнойной раны, пациенту обязательно назначают антибактериальные препараты () внутрь или в виде инъекций.

Особенности лечения гнойных открытых ран:

1. После очистки открытой раны от гноя непосредственно в полость вводится мазь Левосин. Это лекарственное средство оказывает антибактериальное, противовоспалительное действия, а также обезболивающее.
2. Для лекарственных повязок при лечении открытой раны с гнойным содержимым могут применяться мазь Левомиколь и линимент Синтомицин.
3. Мазь Банеоцин наиболее эффективна будет в лечении открытых ран с выявленным , мазь Нитацид – при лечении ран с диагностированными анаэробными бактериями, Диоксидиновая мазь вообще относится к универсальному средству – эффективна при большинстве видов инфекций, в том числе против и возбудителей гангрены.
4. Чаще всего при лечении открытых гнойных ран хирурги используют мази на основе полиэтиленоксида, от вазелина/ланолина современная медицина в рассматриваемом случае отказывается.
5. Отлично помогает избавиться от гноя в открытой ране мазь Вишневского – она и инфильтраты рассасывает, и кровоток в ране усиливает. Наносится данное лекарственное средство непосредственно на полость раны 1-2 раза в сутки.
6. При лечении больного с открытой гнойной раной в лечебном учреждении обязательно назначается и проводится дезинтоксикационная терапия.
7. Для ускорения процесса заживления раны в больнице могут использоваться ультразвук или жидкий азот.

Кремы и мази для лечения ран в домашних условиях

Если повреждение незначительное, отсутствует обширная полость, то можно лечить такие открытые раны и в домашних условиях при помощи различных мазей. Что рекомендуют применять специалисты:

Народные средства лечения открытых ран

Если рана не отличается широким распространением и глубиной, то для ускорения ее заживления можно использовать некоторые народные средства. К наиболее популярным, безопасным и эффективным относятся:

• водный раствор – отлично помогает при мокнущих открытых ранах;
• отвар на основе цветков , листьев эвкалипта, веточек малины садовой, цветки календулы, травы зверобоя, вереска, девясила, тысячелистника, корня аира и окопника;
• средство из сока алоэ, облепихового масла и масла из плодов шиповника (смешивается все в равных пропорциях) – эффективно при лечении неглубоких открытых и сухих ран.

Обратите внимание: перед применением народных средств при лечении открытых ран необходимо убедиться в том, что у пострадавшего отсутствует аллергия на какое-либо из указанных лекарственных растений.

Лечение открытых ран лучше всего доверить профессионалам – хирурги смогут вовремя определить начало развития инфекционного процесса, подберут эффективное лечение. Если принято решение обойтись терапией в домашних условиях, то необходимо внимательно следить за состоянием пострадавшего. В случае появления повышенной температуры тела, боли в месте повреждения невыясненной этиологии необходимо срочно обратиться за профессиональной медицинской помощью – вполне возможно, в ране прогрессирует опасный инфекционный процесс.

– это повреждения тканей в результате механического воздействия. Сопровождаются нарушением целостности кожи либо слизистой оболочки. Различаются по механизму возникновения, способу нанесения, глубине, анатомической локализации и другим параметрам. Могут проникать или не проникать в естественные замкнутые полости тела (брюшную, грудную, полости суставов). Основными симптомами являются зияние, боль и кровотечение. Диагноз выставляется на основании клинической картины, в ряде случаев требуются дополнительные исследования: рентгенография, лапароскопия и т. д. Лечение хирургическое.

МКБ-10

S41 S51 S71 S81

Общие сведения

Рана – чрезвычайно распространенное травматическое повреждение. Является одной из основных причин обращения в травмпункты и выдачи больничных листов амбулаторным больным. Занимает существенную долю в перечне поводов для госпитализации в травматологическое и нейрохирургическое отделение, а также отделения брюшной и грудной хирургии. Обширные повреждения и травмы с нарушением целостности сосудов нередко становятся причиной развития шока и острой кровопотери и, наряду с проникающими ранениями, могут приводить к летальному исходу. Возможно сочетание с ЧМТ , переломами костей конечностей, повреждением грудной клетки , переломом таза , повреждением почки и тупой травмой живота .

Причины ран

Причиной травматического повреждения чаще всего является бытовая травма, несколько реже наблюдаются повреждения, полученные в результате несчастных случаев во время занятий спортом, криминальных инцидентов, автодорожных катастроф, производственных травм и падений с высоты.

Патогенез

Выделяют четыре зоны раны: собственно дефект, зону ушиба (контузии), зону сотрясения (коммоции) и зону с нарушением физиологических механизмов. Дефект может иметь вид поверхности (например, при скальпированных или обширных поверхностных ушибленных повреждениях), полости (например, при резаных и глубоких ушибленных ранах) или глубокого канала (при колотых, сквозных и некоторых слепых огнестрельных повреждениях). Стенки дефекта образованы некротическими тканями, между стенками находятся сгустки крови, кусочки тканей, инородные тела, а в случае открытых переломов – еще и костные фрагменты.

В зоне контузии образуются значительные кровоизлияния, возможны переломы костей и разрывы внутренних органов. В зоне сотрясения наблюдаются очаговые кровоизлияния и расстройства кровообращения – спазм мелких сосудов, сменяющийся их устойчивым расширением. В зоне нарушенных физиологических механизмов выявляются проходящие функциональные нарушения, микроскопические кровоизлияния и очаги некроза.

Заживление происходит поэтапно, через расплавление поврежденных тканей, сопровождающееся местным отеком и выделением жидкости, за которым следует воспаление, особенно выраженное при нагноении. Затем рана полностью очищается от некротических тканей, в области дефекта формируются грануляции. Потом грануляции закрываются слоем свежего эпителия, и постепенно наступает полное заживление. В зависимости от особенностей и размера раны, степени ее загрязнения и общего состояния организма возможно заживление первичным натяжением, заживление под струпом либо заживление через нагноение (вторичным натяжением).

Классификация

Раны классифицируют с учетом множества различных признаков. По обстоятельствам нанесения в травматологии и ортопедии различают случайные, боевые и операционные раны, по особенностям ранящего оружия и механизму повреждения – резаные, рваные, рубленые, колотые, ушибленные, огнестрельные, укушенные и размозженные. Существуют также раны, имеющие смешанный характер, например, рвано-ушибленные и колото-резаные. С учетом формы выделяют линейные, лоскутные, звездообразные и дырчатые раны, а также повреждения с потерей вещества. Раны с отслоением или потерей значительных участков кожи называются скальпированными. В случае, когда в результате травмы оказывается утерянной часть конечности (голень, стопа, предплечье, палец и т. д.) повреждение именуют травматической ампутацией .

В зависимости от состояния тканей выделяют раны с большой и малой зоной повреждения. Ткани, окружающие рану с малой зоной повреждения, по большей части сохраняют жизнеспособность, разрушаются только участки, непосредственно контактировавшие с травмирующим орудием. К числу таких поражений относятся колотые и резаные ранения. Резаные раны имеет параллельные ровные края и относительно небольшую глубину при относительно большой длине, и при своевременной адекватной обработке, как правило, заживают с минимальным количеством нагноений.

Кровь может выделяться наружу (наружное кровотечение) и в естественную полость тела (внутреннее кровотечение). В последнем случае образуется скопление крови со сдавлением соответствующего органа и нарушением его функции. При гемотораксе наблюдается сдавление легкого, при гемоперикарде – сердца, при гемартрозе – всех структур сустава и т. д. Мелкие поверхностные повреждения, как правило, не сопровождаются общей симптоматикой. При тяжелых травмах наблюдаются снижение АД , тахикардия , бледность кожи и слизистых, тошнота, головокружение, слабость и учащение дыхания.

Диагностика

При небольших поверхностных ранах, не сопровождающихся общими симптомами, диагноз выставляется врачом-травматологом на основании клинической картины. Детальное исследование осуществляется в процессе ПХО . При обширных и глубоких ранах с нарушением общего состояния необходимы дополнительные исследования, перечень которых определяется с учетом локализации повреждения. При повреждениях в области груди назначают

ПХО осуществляют под местной анестезией или под наркозом. Рану промывают, удаляют сгустки крови и инородные тела . Края раневой полости иссекают, полость еще раз промывают и послойно ушивают, оставляя дренаж в виде резинового выпускника, трубки или полутрубки. Если область повреждения нормально снабжается кровью, не осталось инородных тел, окружающие ткани не размяты и не раздавлены, а края устойчиво соприкасаются на всем протяжении (как на поверхности, так и в глубине), рана заживает первичным натяжением. Примерно через неделю исчезают признаки воспаления, и образуется нежный кожный рубец .

Повреждения давностью свыше суток рассматриваются, как несвежие и ушиванию не подлежат. Рана заживает либо под струпом, что занимает несколько больше времени, либо через нагноение. В последнем случае появляется гной, вокруг зоны повреждения образуется демаркационный вал. Нагноение сопровождается общей реакцией организма – наблюдается интоксикация, повышение температуры, увеличение СОЭ и лейкоцитоз. В этом периоде осуществляют перевязки и активное дренирование. При необходимости производят вскрытие гнойных затеков .

При благоприятном течении примерно через 2 недели рана очищается, начинается процесс заживления. В этом время уменьшаются как местные, так и общие симптомы воспаления, состояние больного нормализуется. Исходом становится более грубый рубец, чем при первичном натяжении. При значительном дефекте тканей самостоятельное заживление может не наступить. В таких случаях требуется пластика