Странгуляционная непроходимость является разновидностью кишечной непроходимости. Каковы особенности этого вида недуга, как можно его диагностировать, и каким должно быть лечение? Рассказываем.

Странгуляционная кишечная непроходимость появляется тогда, когда есть ущемление стенки кишки, ее сосудов и нервов. Это приводит к некротическим изменениям тканей. Возникать такое состояние может в результате заворота какого-то отдела кишечника или при образовании узлов из его петель.

Причины появления

В результате чего появляются узлы на кишечнике и завороты кишки? Все причины подразделяются на группы в зависимости от того, какой отдел кишечника поврежден.

Особенности клинической картины

Симптоматику этого заболевания также лучше рассматривать в зависимости от пораженного участка. Перечень симптомов:

Диагностика

Диагноз ставится на основании анамнестических данных, объективного осмотра и инструментальных методов исследования. Самый информативный метод - рентгенологическое исследование.

Лечение

Лечение всех видов странгуляционной непроходимости только хирургическое. Несколько различаются техники операций при разных видах непроходимости.

Операция по поводу заворота тонкой кишки заключается в раскручивании завернутой части в обратном направлении. После этого ее осматривают на предмет жизнеспособности. Некротизированные участки резецируют и накладывают анастомоз между здоровыми участками.

Во время операции при завороте сигмовидной кишки устраняется ее заворот. Затем она расправляется с помощью зонда. Хирург осматривает ее и определяет жизнеспособность. Некротизированные участки удаляются, и накладывается анастомоз.

Лечение заворота поперечно-ободочной кишки заключается в восстановлении физиологичного положения кишки, удалении некротизированных участков и накладывании анастомоза.

Лечение узлообразования имеет определенные трудности. Развязать узел без повреждения кишки можно только в самом начале заболевания, пока еще нет выраженного отека кишечной стенки. Если же петли кишечника уже некротизированные, их следует резецировать полностью. На оставшиеся участки кишечника накладывается анастомоз.

Прогноз

Результат будет зависеть от своевременности оперативного вмешательства. Летальность при странгуляционной кишечной непроходимости составляет от 25 до 40%. Есть даже список литературы, в которой приводятся статистические данные по смертности от кишечной непроходимости, в том числе и странгуляционной.

Содержание статьи

Странгуляционная непроходимость кишечника - вид кишечной непроходимости, при которой нарушение пассажа по кишечнику обусловлено ущемлением брыжейки кишки.

Этиология странгуляционной непроходимости кишечника

Развитие странгуляционной непроходимости может быть вызвано:
врожденными аномалиями (нарушение облитерации желтково пролива, дефекты в рябь).
спаечным процессом в брюшной полости.

Клиника странгуляционной непроходимости кишечника

1. Сильные, приступообразные боли в животе с возможным развитием колаптоидного состояния.
2. Рвота.
3. Задержка стула.
4. Живот мягкий, не вздут, прослушивается усиленная перистальтика. При спаечной непроходимости происходит постепенное развитие симптоматики острой непроходимости.

Диагностика странгуляционной непроходимости кишечника

1. Данные анамнеза (наличие предыдущей операции на брюшной полости).
2. Обзорная рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости с обнаружением многочисленных чаш Клойбера.
3. Ультразвуковое исследование.

Лечение странгуляционной непроходимости кишечника

Оперативное. Лапаротомия и иссечение тяжу или спайки, вызывающие непроходимость, возможно висцеролиз с интубацией кишечника через прямую кишку. При спаечной непроходимости начинают с консервативного лечения:
1. Сифонная клизма.
2. Регидратация ребенка.
3. Медикаментозное лечение, направленное на стимуляцию перистальтики кишечника (например, празерин с учетом объема стаза в желудке).
При неэффективности - открытая лапаротомия с иссечением спаек или лапароскопическое вмешательство.

Странгуляционная кишечная непроходимость - отдельный вид кишечной непроходимости, когда, кроме сжатия просвета кишки, возникает сжатие сосудов и нервов брыжейки, что быстро приводит к нарушению кровообращения в кишечнике и может вызвать некроз участка кишки.

Различают три вида странгуляционной кишечной непроходимости : заворот, узлообразование и защемления.

Заворот наблюдают в тех отделах кишечника, где есть брыжейка. Способствуют его появлению рубцы и сращения в брюшной полости, длинная брыжейка кишки, голодание с последующим переполнением кишечника грубой пищей, усиленная перистальтика кишечника. Узлообразование может возникать на любом уровне тонкой и толстой кишок, где подвижная брыжейка. Чаще узлы образуются из петель тонкой кишки и сигмовидной кишки. Защемительное кольцо формируется тонкой кишкой, а защемляется сигмовидная кишка.

Заворот тонкой кишки чаще наблюдают в подвздошном отделе. Различают завороты по оси кишки и по оси брыжейки. Начало заболевания острое, боль имеет схваткообразный характер и локализуется в верхнем отделе брюшной полости или около пупка. Одновременно с болью появляются тошнота, рвота, которые не приносят облегчения. У всех больных быстро наступает задержка стула и газов. Лицо бледное, цианоз губ, выражение лица страдальческое, язык сухой. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижено. В начале заболевания перистальтика заметна на глаз (симптом шланги), при аускультации выслушивают усиленные перистальтические шумы кишечника, живот нормальной конфигурации, мягкий, болезненный в месте странгуляции. Быстро появляются симптомы Валя. Через 6-8 часов все явления несколько уменьшаются. Перистальтика кишечника ослабевает или вовсе отсутствует. Часто можно определить симптомы Матье-Склярова, Кивуля, Спасокукоцкого. В анализе крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз, эритроцитоз, увеличение гемоглобина, уменьшение количества альбумина, гипохлоремию. Рентгенологически диагностируют чаши Клойбера, расположенные в мезогастральном участке.

Заворот слепой кишки сопровождается на рентгеноснимке, при лежачем положении больного, значительным вздутием единой петли толстой кишки. В связи с тем, что в хорошо подвижной слепой кишке может возникнуть заворот, она занимает одно из трех положений:

а) под правой половиной диафрагмы;

б) перед позвоночником;

в) влево от хребта, где следовало ожидать наличие сигмовидной кишки.

Чаще искаженная слепая кишка расположена слева, порой – перед позвоночником, очень редко - с правой стороны. Скрученная раздутая слепая кишка может иметь почковидную или овально-круглую форму. Воронкообразную форму она имеет при локализации раздутой петли справа или слева, кругло-овальную - при локализации перед позвоночником. Почковидная форма слепой кишки возникает при ее искажении вокруг поперечной или продольной оси, кругло-овальная - при искажении вокруг косой оси. В участке раздутого кишечника хорошо видно сокращение стенки слепой кишки и выраженную гаустрацию, исчезновение которых свидетельствует о возможности появления некроза кишки.

Заворот илеоцекального угла появляется в 4% случаев от всех заворотов. Различают три вида заворотов илеоцекального угла: вокруг оси брыжейки, вокруг своей продольной оси и перегиба, вокруг своей поперечной оси. Завороты чаще наблюдают в старшем возрасте, поскольку подвижность кишки увеличивается с возрастом. Заболевание начинается остро сильной болью в животе, преимущественно в правой подвздошной области и вокруг пупка, рвотой, задержкой стула и газов. Раздутая слепая кишка в большинстве случаев вызывает асимметрию живота, симптомы Валя. Для данного вида непроходимости характерны ложные позывы на стул и западения правой подвздошной области - симптом Шимана-Данса. При рентгенологическом исследовании в правой подвздошной области определяют раздутую слепую кишку и широкий горизонтальный уровень, левее - несколько тонкокишечных чаш.

Заворот поперечно-ободочной кишки встречается редко и составляет 0,5% от всех заворотов кишечника. Клиническая картина напоминает симптоматику острой странгуляционной непроходимости. При осмотре и пальпации в средней части живота можно определить болевые опухолевидные образования. Положительными являются симптомы Матье-Склярова, Грекова. При рентгенологическом исследовании выявляют широкую чашу Клойбера в мезогастральном участке. При установлении диагноза важную роль играют немедленные ирригография и колоноскопия, с помощью которых можно определить уровень непроходимости.

Заворот сигмовидной кишки - наиболее частая форма странгуляционной кишечной непроходимости. Болеют в основном мужчины преклонного возраста. Заворот сигмовидной кишки связан с развитием складок слизистой оболочки вследствие рубцовых изменений в стенке кишки. Возникает при наличии длинной сигмовидной кишки и узкого корня брыжейки. Начало заболевания бывает острым. Боль имеет схваткообразный характер и локализуется чаще слева. Рвота длительное время может отсутствовать, а затем становится частым явлением, с каловым запахом. Кожные покровы бледные, пульс частый. Язык сухой. Всегда наблюдают задержку стула и газов. В ранних стадиях заболевания обнаруживают синдром Валя, определяют позитивные симптомы Матье-Склярова, Кивуля, Спасокукоцкого. У больных резко выраженная интоксикация, нарушена гемодинамика. Положительными бывают симптомы Грекова, Цеге-Мантейфеля. При рентгенологическом исследовании определяют раздутую газом сигмовидную кишку в виде большой подковы и широкие уровни у ее основания, симптом "светлого живота".

Узлообразование - самая тяжелая форма странгуляционной непроходимости. Известны случаи смерти через 12 часов от начала заболевания, что объясняется ранней гангреной кишки, исключением значительной части кишечника, шоком.

Узлообразование дает очень высокий процент летальности, который достигает 40-50%, несмотря на проведение раннего оперативного вмешательства. Возникает чаще ночью. В узлообразовании всегда участвуют два отдела кишечника, чаще сигмовидная и тонкая кишки.

К предрасполагающим причинам относят: а) врожденную или приобретенную чрезмерно длинную брыжейку кишки, мальротацию, б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера, в) резкое похудание с исчезновением жировых прослоек между листками брыжейки. К производящим причинам относят: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель, б) алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи.

В нормальных условиях петли кишечника совершают значительные по объему движения и нередко делают повороты до 180°С, не вызывая каких-либо патологических нарушений. При перекручивании кишки более чем на 180° происходит перекрытие ее просвета и сдавление сосудов брыжейки. Возникают кровоизлияния и некроз стенки кишки. Впоследствии развивается перитонит.

Заворот слепой кишки возможен в тех случаях, когда кишка имеет собственную брыжейку или общую с брыжейкой тонкой кишки. Наиболее часто бывает заворот сигмовидной кишки. Помимо значительной длины брыжейки завороту способствует рубцовое сморщивание корня брыжейки сигмовидной кишки при мезосигмоидите. Следствием этого является сближение петель кишки, которые располагаются почти параллельно (по типу "двустволки"). При усилении перистальтических сокращений или переполнения плотным и газообразным содержимым кишка легко закручивается вокруг своей оси, что приводит к непроходимости.

Клиника и диагностика: завороты тонкой кишки начинаются остро. Заболевание протекает с тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости кишечника. Ведущим симптомом являются резкие боли. Характерна постоянная острая боль в глубине живота и в превертебральной области. В первые часы заболевания на фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. Часто больные кричат от болей, становятся беспокойными, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами. . Рвота с самого начала многократная и не приносит облегчения. |Сначала она рефлекторная, неизмененным желудочным содержимым "и желчью, а затем принимает фекалоидный характер. Задержка стула и газов бывает не всегда. Часто в начале заболевания бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения. Общее состояние крайне тяжелое. Быстро появляются и нарас-гают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обмена, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксикация, сокращается диурез. Живот умеренно вздут. Иногда вздутие фоявляется лишь сглаженностью подреберных областей. В первые часы заболевания нередко обнаруживают положи-гельный симптом Валя. В более поздние сроки над растянутой странгулированной петлей тонкой кишки определяют "шум плеска" (положительный симптом Склярова). При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1–2 ч от начала заболевания.

Прогноз: при заворотах тонкой кишки плохой. Летальность постигает 30%. При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при завороте тонкой кишки.

Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половине живота и в околопупочной области Рвота появляется в начале заболевания, но редко бывает фекалоидной Задержка стула и газов имеется у большинства больных. При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области Одновременно нередко происходит западение правой подвздошной области (положительный симптом Шимана–Данса). При пальпации живота часто обнаруживается ригидность мышц брюшной стенки.

При выслушивании живота отмечают характерные звонкие с металлическим оттенком перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита, перистальтические шумы ослабевают.

На обзорной рентгенограмме живота видна шаровидно раздутая слепая кишка, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден большой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости. Заворот сигмовидной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами.

Боли носят такой же характер, как и при других формах странгуляционной непроходимости. Они возникают внезапно, интенсивные, локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца. Рвота одно- и двукратная. Фекалоидной рвоты, как правило, не бывает. Она появляется лишь с развитием перитонита. Ведущим симптомом является задержка стула и газов. Живот резко вздут. Асимметрия проявляется выбуханием верхних отделов правой его половины. При этом живот приобретает характерный "перекошенный" вид.

Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху. В связи с этим у больных затрудненное дыхание и нарушается сердечная деятельность.

При рентгеноскопии видна резко раздутая газами сигмовидная кишка, которая занимает почти всю брюшную полость и дает характерный симптом "светлого живота", на фоне которого видны 1–2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости. Лечение- при заворотах кишечника необходима экстренная операция, так как консервативные методы лечения не эффективны.

Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. Резекцию производят по общим правилам, принятым при хирургическом лечении острой непроходимости кишечника (см выше). С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки необходима их фиксация к брюшной стенке Узлообразование кишок (nodulus intestini). Протекает с тяжелыми нарушениями кровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом больших отрезков тонкой и толстой кишки. Наблюдается у 3 4% всех больных острой кишечной непроходимостью. Этиология- в узлообразовании принимают участие не менее двух кишечных петель. Одна из кишечных петель, сложенная в виде двустволки вместе со своей брыжейкой, образует ось, вокруг которой вторая петля кишки также вместе с ее брыжейкой закручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и сама подвергается странгуляции. В результате образования узла просвет кишечника оказывается перекрытым не менее чем на двух уровнях.

В узлообразовании обычно принимают участие тонкая кишка и подвижные, имеющие собственную брыжейку отделы толстой кишки. Наиболее частыми видами межкишечных узлов являются узлы между тонкой кишкой и сигмовидной или тонкой кишкой и слепой, которая в этих случаях имеет собственную брыжейку. Узлообразование между петлями тонкой кишки (тощей и подвздошной) наблюдается редко. Кровоснабжение в сосудах брыжеек странгулируемой и странгулирующей кишки в начальных стадиях заболевания нарушается в различной степени. В начале заболевания обычно в большей степени страдает кровоснабжение в странгулируемой петле. Затем быстро нарушается кровоснабжение обеих петель, и они оказываются в состоянии некроза.

Клиника и диагностика: предполагать узлообразование кишок надо в тех случаях, когда клинические и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непроходимости толстой кишки, невозможно введение высокой клизмы, имеются "баллонообразная" ампула прямой кишки и горизонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки (наряду с уровнями жидкости в тонкой кишке) Лечение: хирургическое.

В ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции больших отделов толстой и тонкой кишки.

Прогноз: часто неблагоприятный. Летальность составляет около 25%. Инвагинация кишок (invaginacio intestini). Инвагинация – вид непроходимости, заключающийся во внедрении вышележащего отрезка кишки в нижележащий (нисходящая инвагинация). Внедрение кишечника в обратном направлении (восходящая инвагинация) наблюдается редко.

Резекця: при некрозе кишки в пределах 30-40 см проксимальнее и 15-20 см дисталь- нее видимого участка некроза. Следует определить показания к интубации кишечной трубки и выбрать ее метод, произвести санацию и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

Лечение странгуляционных форм острой кишечной непроходимости Все формы странгуляционной кишечной непроходи­мости подлежат срочному хирургическому вмешатель­ству. Операцию рекомендуют производить под общим обезболиванием с обязательным введением в брыжейку кишечника 0,25-0,5% раствора новокаина. При прове­дении операции под местной анестезией необходимо предварительно произвести двухстороннюю новокаино-вую поясничную блокаду по А. В. Вишневскому. Наилучшие условия для выполнения операции дает срединный доступ. Производится обычно срединная ла-паротомия, при заворотах сигмовидной и слепой кишок операция может быть выполнена через нижний средин­ный доступ. При неясной локализации непроходимости вначале производят нижнюю срединную лапаротомию, после ре­визии брюшной полости, при необходимости, разрез рас­ширяется кверху. Операция состоит в расправлении заворота (детор-зия), при гангрене кишки производится резекция кишеч­ника. После расправления заворота при наличии пареза кишечника, переполнения его кишечным содержимым необходимо произвести освобождение тонкого кишечни­ка от содержимого и газов путем пункции толстой иглой или энтеротомии после предварительного наложения ки­сетного шва. Насильственное вправление раздутых петель недопу­стимо в связи с опасностью шока, надрывов серозы, разрывов кишечника и повторных заворотов в послеопе­рационном периоде. Место пункции следует тщательно ушить кисетным и узловыми шелковыми швами. Резекция кишки показана также при сомнениях в жизнеспособности кишечной петли, когда согревание теплым физиологическим раствором не восстанавливает перистальтику и при отсутствии пульсации сосудов бры­жейки. Оценка жизнеспособности кишки должна производи­ться с большой осторожностью, учитывая, что некротиче­ские изменения появляются вначале в слизистой обо­лочке, а серозные покровы поражаются в последнюю очередь и могут быть мало измененными при обширном некрозе слизистой кишечника. Резекция должна производиться в пределах здоро­вых тканей, обязательно с удалением не менее 30- 40 см приводящей петли тонкого кишечника. Однако необходимо предостеречь от чрезмерных, в частности, тотальных резекций тонкого кишечника. Во время резекции следует обязательно опорожнить приводящий отдел тонкого кишечника от содержимого и газов с помощью электроотсоса через просвет кишечника.

Частота возникновения такой патологии, как странгуляционная кишечная непроходимость, составляет почти половину всех случаев острой непроходимости. Болезнь заключается в закручивании кишки вместе с брыжейкой относительно продольной оси. Встречаются ситуации с подобной патологией для слепой, сигмовидной ободочной либо тонкой кишки.

Кишечная непроходимость классификация

Поскольку сам кишечник состоит из двух отделов, то и случаи патологии в нем делятся на два варианта. Встречается:

• высокая кишечная непроходимость (тонкий кишечник);
• низкая кишечная непроходимость (толстый кишечник).

По характеру непроходимость бывает:

• механическая кишечная непроходимость и ее подвид – обтурационная кишечная непроходимость;
• странгуляционная;
• смешанная;
• динамическая кишечная непроходимость и ее подвиды – паралитическая кишечная непроходимость либо спастическая кишечная непроходимость.

По происхождению бывает врожденная кишечная непроходимость либо приобретенная. Причем врожденная кишечная непроходимость требует неотложной операции для новорожденного.

Если изучать виды течения кишечной непроходимости, то встречается острая либо хроническая кишечная непроходимость. Паралитическая кишечная непроходимость относится к острой форме патологии, а вот обтурационная кишечная непроходимость чаще приобретает хронический характер течения. Это вызвано тем, что обтурационная кишечная непроходимость развивается из-за частичного перекрытия кишечного просвета по разным приобретенным либо врожденным факторам.

Поскольку нас интересует странгуляционный вид кишечной непроходимости, далее будем рассматривать лишь его.

Причины

Среди причин патологии выделяют производящие либо предрасполагающие факторы.

К числу последних причин относятся:

• слишком длинная брыжейка, незавершенный поворот внутри кишечника;
• спайки, сращения и рубцовые тяжи между петлями врожденного либо приобретенного вида;
• резкое похудание.

Производящими причинами становятся:

• резкое повышение давления в брюшине, вызывающее перемещение петель;
• нерегулярное питание, продолжительное голодание, после которого человек объедается грубой пищей.

При естественных условиях кишечные петли выполняют значительные движения, часто проворачиваются даже на 90° и это не вызывает патологических нарушений. Когда кишка раскручивается более, нежели на 180° – в ней перекрывается про­свет, происходит сдавливание брыжеечных сосудов. Чаще подобное явление возникает, если наблюдается высокая непроходимость внутри кишечника.

Основной причиной такой патологии становятся гематомы, опухоли, воспалительные инфильтраты. Эти аномалии из-за перистальтических сокращений начинают продвигаться, увлекая кишечную стенку вместе с собой. Такая инвагинация при кишечной непроходимости вызвана стойким спазмом, после которого пораженный участок кишки внедряется посредством перистальтических сокращений в иную часть кишки.

Симптомы

Завороты, как провокаторы кишечной непроходимости, начинаются остро. Патогенез кишечной непроходимости этого типа отличается наличием тяжелых клинических проявлений. Первоначально подобная непроходимость кишечника проявляется постоянной болью, имеющей вид схваток, которые отличаются нарастающей интенсивностью, становясь просто нестерпимыми. Больные кричат от болевых приступов, становятся беспокойными, принимают вынужденную позу с ногами, поджатыми к брюшине.

Патогенез развивается так: сначала возникает частая рвота, которая никакого облегчения не доставляет. После извержения желудочного содержимого, а затем желчи, рвотные массы приобретают фекалоидный характер. Наблюдается задержка выхода газов и кала – возможно однократное испражнение, которое опорожняет нижний кишечник, что не вызывает облегчения.

Рассмотрим симптомы, характеризующие непроходимость в различных частях кишечника.

Сигмовидная ободочная кишка

Рассматриваемый вид непроходимости кишечника чаще наблюдается среди пожилых людей, для которых характерны частые запоры. Кроме значительной протяженности брыжейки, способствуют завороту ее рубцовое сморщивание при мезосигмоидите.

Из-за такой патологии сближаются отводящий и приводящий кишечные участки, располагающиеся практически параллельно (вариант, именуемый у специалистов, как «двустволка»). Когда перистальтические сокращения усиливаются либо происходит переполнение кишечника газообразным и плотным содержимым. Происходит закручивание кишки вдоль продольной оси. Именно это и вызывает странгуляционную непроходимость. Симптомы наблюдаются такие:

1. Боли появляются внезапно, становятся интенсивными, ощутимы в крестце и внизу живота, сопровождаются рвотой.
2. При паралитической непроходимости и перитоните возникает фекалоидная рвота.
3. Наиболее характерный симптом, определяющий за­ворот этой части кишечника – задержка газов и запор.
4. Резко вздувается брюшина.
5. Живот асимметричен – справа вверху он выбухает из-за перемещения в этом направлении сигмовидной кишки. Брюшина приобретает характерный, несколько «перекошенный» вид.
6. Из-за сильного вздутия кишечника диафрагма и остальные внутренние органы оттесняются кверху. Такое состояние вызывает затруднение дыхания, приводит к перебоям сердечной деятельности.

Рентгеноскопия обнаруживает ободочную кишку, которая резко газами раздута и занимает практически всю полость брюшины.

Слепая кишка

Патология возможна, если слепая кишка имеет общую брыжейку с тонкой кишкой, либо свою собственную. Странгуляционная непроходимость этого отдела характеризуется теми же симптомами, которые характерны для заворота тонкого кишечника. Боли локализуются справа в брюшине и около пупка. Присутствует рвота, имеется задержка выхода газов и фекалий.

Осматривая больного, врач замечает асимметрию брюшины, выраженную вздутием около пупка. При этом одновременно западает подвздошная область правой части брюшины. Пальпация живота может выявить ощущение некоей пустоты в правой части подвздошной области, а также ригидность мышц, составляющих брюшную стенку. Аускультация живота определяет характерные перистальтические шумы. Когда начинает развиваться перитонит, они несколько ослабевают.

При выполнении обзорной рентгенограммы выявляют раздутую в виде шара слепую кишку, расположенную справа от пупка. Она также может быть смещена вверх и внутрь брюшины.

Диагностика

Осматривая брюшину, специалист замечает видимую визуально перистальтику. При пальпации живот мягкий, но выполняя глубокое вдавливание, удается найти болезненное цилиндрическое малоподвижное образование, которое располагается справа в подвздошной области, над пупком либо в правом подреберье.

Ректальное исследование обнаруживает пустую и расширенную прямокишечную ампулу, у детей при глубокой инвагинации иногда прощупывается головка инвагината, спустившегося непосредственно в прямую кишку. Обычно в прямокишечном просвете выявляют кровянистые выделения.

Основывается диагноз инвагинации, сопровождающий странгуляционную непроходимость на характерных признаках:

• схваткообразные боли;
• цилиндрическое образование справа в брюшине;
• кровянистые выделения.

Лечение

Спасти от такой патологии, как образование узла, помогает лишь хирургическое вмешательство. Оно состоит в развязывании узлового образования, а также удалении кишечного содержимого через специальный назо-интестинальный зонд. Когда жизнеспособность кишки не вызывает никакого сомнения, хирург при операции ограничивается деторсией. Если обнаружен некроз кишки, выполняют иссечение нежизнеспособной петли, обустраивая анастомоз вместо удаленной части кишечника. Линия пересечения располагается выше узла на 40 см и ниже него на 10 см.

Лечение сигмовидной кишки

При проблеме с сигмовидной кишкой помимо хирургического метода используют и консервативное лечение. Операция заключается в том, что хирург расправляет все завернувшиеся кишечные петли и выполняет опорожнение кишечного содержимого. При обнаружении омертвения кишки необходима резекция этого участка по правилам, которые приняты для оперативного лечения кишечной непроходимости. Для профилактики возможного рецидива заболевания выполняют мезосигмопликацию, используя методику Гаген-Торна. Для этого на задний и передний брыжеечные листки от кишки до ее корня накладывают несколько параллельных швов. Когда выполняется их затягивание, происходит укорачивание брыжейки. Так минимизируют опасность возникновения повторного заворота. Иногда хирурги предпочитают выполнять фиксацию несколькими швами сигмовидной кишки к задней либо передней стенке брюшины.

Лечение инвагинации

Требуется экстренное хирургическое вмешательство. Весьма редко консервативное лечение этого типа патологии бывает эффективным. Оно состоит из назначения спазмолитиков, введения в ободочную кишку газа, выполнения си­фонных клизм.

При операции, если она выполнена своевременно, удается организовать дезинвагинацию посредством нежного и весьма осторожного выдавливания кишечного содержимого. После этого, с целью уменьшения неестественной кишечной подвижности, а также для предупреждения возможного рецидива патологии, выполняют цекопексию. Суть этой методики заключается в фиксации терминального отрезка в подвздошной кишке и слепой кишки самостоятельными узловыми швами к задней части париетальной брюшины.

В ситуации, когда никак не удается расправить инвагинат либо дезинвагинированная кишка полностью нежизнеспособна, выполняют иссечение кишечных петель.

Прогноз выживаемости

Относительно прогноза выживаемости у больных можно подчеркнуть следующее – все зависит только от своевременной диагностики и срочности организации хирургического вмешательства. Относительный неблагоприятный характер для прогноза выживаемости оказывает наличие сопутствующих за­болеваний, а также возраст пациента. Средние показатели смертности после выполнения операций при странгуляционной непроходимости достигают более 20%. Это вызвано позд­ней обращаемостью человека к специалистам, запоздалой диагностикой. Из-за этого теряется драгоценное время, когда оперативное вмешательство может быть более благопри­ятным.

Особенностью этой формы непроходимости является вовлечение в морфологический ее субстрат брыжейки тонкой кишки. Такой механизм развития ОКН связан с ранним включением ишемического компонента, что во многом определяет динамику патоморфологических изменений и клинических проявлений заболевания.
Чаще всего странгуляция кишки развивается при ущемленных грыжах. Мы наблюдали 584 больных с ущемлением тонкой кишки. У 157 это ущемление было обусловлено спаечным процессом в брюшной полости, а у остальных больных - наружными грыжами брюшной стенки (у 182 - паховыми грыжами, у 75 - бедренными, у 84 - пупочными и у 86 - послеоперационными вентральными грыжами).
Само по себе ущемление сегмента тонкой кишки вместе с брыжейкой в абсолютном большинстве случаев создает достаточно яркую, острую патологическую ситуацию, в которой с самого начала ведущее место занимает выраженный болевой синдром. Внезапность заболевания и острота болевого синдрома заставляют больных настойчиво обращаться за медицинской помощью в ранние сроки. По нашим данным, в первые 6 ч от начала заболевания поступило 236 больных с ущемлением тонкой кишки.
Выраженность клинических проявлений заставляет и хирургов в стационаре более оперативно решать вопрос о неотложном вмешательстве, сокращая объем предоперационного диагностического обследования и сводя предоперационную подготовку к максимально необходимым мероприятиям. По нашим данным, из всех больных, у которых впоследствии выявлено ущемление тонкой кишки, 516 были оперированы в первые 2-4 ч после поступления. Однако именно в этой группе больных выполнено абсолютное большинство резекций тонкой кишки. Так, из 157 больных с внутрибрюшинным спаечным ущемлением резекция тонкой кишки потребовалась у 112 (71,4%), а при ущемлении кишки в наружных грыжах брюшной стенки - у 175 (40,9%).
Столь существенная разница в частоте резекций тонкой кишки у больных с наружным и внутренним ущемлением вполне объяснима. При ущемлении в наружных грыжах в большинстве случаев имеются достаточно выраженные внешние признаки и характерные анамнестические данные, которые с первых же минут обследования устраняют сомнения в диагнозе. При внутрибрюшинном ущемлении, несмотря на остроту клинической картины, диагностический период иногда неоправданно задерживается. В известной мере этому способствуют встречающиеся иногда рекомендации о необходимости начинать лечение любой формы ОКН с консервативных мероприятий. Применительно к странгуляционной тонкокишечной непроходимости, обусловленной ущемлением кишки, подобные рекомендации представляются неуместными. Потеря времени здесь может особенно тяжело отразиться на исходе.

Следует заметить, что в ряде случаев и при непроходимости, обусловленной ущемлением кишки, клиническая картина развивается не столь бурно, в связи с чем больные занимаются самолечением и поздно обращаются за медицинской помощью. Возможно, что в таких случаях речь идет о так называемом каловом ущемлении, когда фиксированная во внутрибрюшинном «окне» кишечная петля ущемляется лишь после переполнения ее содержимым.
Развитие странгуляционной ОКН в результате ущемления тонкой кишки в наружной грыже легче поддается раннему распознаванию в связи с наличием внешних признаков. Однако при отсутствии четких жалоб и характерного анамнеза и здесь встречаются досадные ошибки, влекущие за собой задержку необходимого оперативного пособия. Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.
Больная Б., 82 лет, поступила в клинику 22.10.amp;2 г через 76 ч от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Резко заторможена, слаба, жаловалась на боли в животе. Со слов родственников, жалобы на боли в нижней половине живота стала предъявлять с 19.10, тогда же была однократная рвота. Лечение домашними средствами не привело к облегчению. 20.10 осмотрена участковым врачом. Признаков острого заболевания не выявлено. Назначены спазмолитические средства, рекомендовано явиться в поликлинику для обследования через 2 дня. Однако в последующие дни состояние, стало ухудшаться, увеличилось вздутие живота, многократно повторялась рвота. Вызванный врач службы скорой помощи направил больную в стационар с диагнозом «острая кишечная непроходимость» (?). При поступлении в стационар ведущими в клинической картине были признаки тяжелого эндотоксикоза, перитонита. Частота сердечных сокращений 104 в 1 мин, мерцательная аритмия, АД 60/40 мм рт. ст. Число лейкоцитов 5,6- 109/л. Температура тела нормальная.
При осмотре живот умеренно вздут, над всей его поверхностью определяется тимпанит. Защитное напряжение мышц живота во всех отделах. Отчетливо выражен симптом Щеткина - Блюмберга. Кишечные шумы отсутствовали. Ввиду явной клинической картины разлитого перитонита и несомненными показаниями к неотложной операции дальнейшее обследование больной с целью установления этиологического диагноза не проводилось. После выполнения ЭКГ, осмотра терапевта и краткой предоперационной подготовки больная взята в операционную через 1 ч 30 мин после поступления. На операции выявлено пристеночное ущемление тонкой кишки в правосторонней бедренной грыже, разлитой гнойный перитонит. Произведена резекция 2,5 м тонкой кишки с анастомозом по типу бок в бок. После операции присоединилась сливная двусторонняя пневмония, которая и послужила причиной смерти 24.10.82 г.
В данном случае преклонный возраст и нечеткость клинических проявлений заболевания послужили причиной диагностической ошибки, повлекшей за собой тактическую ошибку и позднюю госпитализацию. Применительно к этому наблюдению следует еще раз упомянуть о необходимости внимательного целенаправленного обследования типичных мест выхода грыж брюшной стенки, ущемление которых, особенно у людей пожилого и старческого возраста, может не сопровождаться типичными клиническими проявлениями. Еще более досадно, когда подобные диагностические ошибки совершаются в стационаре.
Другой формой наружных грыж, при которой ущемление кишки и связанная с этим острая тонкокишечная непроходимость представляют значительные диагностические и тактические трудности, являются многокамерные обширные послеоперационные вентральные грыжи. Наличие таких грыж нередко удерживает хирургов от плановых вмешательств ввиду сложности радикального их устранения и кажущейся безопасности в отношении ущемления. Такую видимость безопасности создает обширность общего дефекта брюшной стенки. Однако наличие в грыже нескольких камер, отсутствие четко выраженного грыжевого мешка создают угрозу фиксации и даже ущемления отдельной кишечной петли в одной из этих камер. При этом на всем остальном протяжении грыжевое выпячивание сохраняет мягкость, податливость, относительно легко вправляется в брюшную полость. Это обманчивое благополучие и является нередкой причиной ошибок в распознавании ОКН, обусловленной обширными вентральными грыжами.
Особый интерес представляют врожденные грыжи с фиксацией кишечных петель в мешках и карманах брюшины. В этих случаях ущемления протекают по типу странгуляционной непроходимости с выраженной клинической картиной. Мы наблюдали 9 таких больных. Два из этих наблюдений заслуживают внимания.
Одно наблюдение относится к редкой форме позади-брюшинных парадуоденальных грыж, впервые описанной в 1857 г. W. Treitz и впоследствии названной его именем. Основное клиническое проявление таких грыж - развитие ОКН при ущемлении в грыжевых воротах различных отделов кишечника. Парадуоденальные грыжи (грыжи Трейтца) нередко сочетаются с другими аномалиями развития и чаще проявляются у молодых людей (до 25 лет). Характерны анамнестические данные у этих больных: повторное направление в хирургические стационары по поводу «острого живота», длительные и разнообразные расстройства функции кишечника [Андреев А. Л. и др., 1970; Агоразов А. А., 1975; Боруховский А. Ш., 1975; Дзагоев Н. Г. , 1975, и др.]. Во всех наблюдениях представленных авторов в грыжевых воротах ущемлялась тонкая кишка. Лечение состояло в рассечении ущемляющего кольца, освобождении ущемленной кишки и

ушивании грыжевых ворот. Объем резекции тонкой кишки зависел от выраженности и распространенности ишемического ее поражения. Авторы обращают внимание на тщательную ревизию брюшной полости перед зашиванием для исключения других аномалий. Приводим наше наблюдение.
Больная М., 52 лет, госпитализирована в неотложном порядке 6.04.84., через 3 ч от начала заболевания, с жалобами на боль в левой поясничной области, иррадиирующую в паховую область, учащенное мочеиспускание. В анамнезе нет сведений о предшествующих заболеваниях органов пищеварительного аппарата и мочевыделительной системы.
Состояние больной средней тяжести. Принимала вынужденное положение на левом боку. Кожа бледная, лимфатические узлы не увеличены. Пульс 80 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. При аускультации тоны сердца чистые, ритмичные, в легких везикулярное дыхание. Язык сухой. Живот правильной формы, участвовал в акте дыхания, при пальпации мягкий. В верхней его половине слева пальпировалось болезненное, плотноэластическое, несмещающееся образование. Над опухолью отмечался слабо выраженный симптом Шеткина - Блюмберга. Печень и селезенка не увеличены. При поколачивании поясничной области слева умеренная болезненность. Диагноз: заворот сигмовидной ободочной кишки (?).
Под эндотрахеальным наркозом произведена верхняя срединная лапартомия. В брюшной полости обнаружено незначительное количество серозного выпота. В левой половине живота найдена опухоль, сквозь полупрозрачную стенку которой просвечивались петли тонкой кишки. На медиальной стороне опухоли, примыкающей к позвоночнику, обнаружено отверстие, в котором ущемлен начальный участок тощей кишки и петля подвздошной, отступя 50 см от илеоцекального клапана. В отверстие с трудом входит палец. На переднем крае ущемляющего кольца сосудов нет. Диагностирована ущемленная пара-дуоденальная грыжа. Ущемляющее кольцо рассечено, кишка извлечена из грыжевого мешка, который иссечен. Ущемленный участок подвздошной кишки синюшный, со слабой пульсацией сосудов. В брыжейку кишки введено 60 мл теплого 0,25% раствора новокаина. С помощью визуальной ангиотензометрии установлено, что внутристеночный кишечный кровоток адекватный. При ревизии брюшной полости патологических изменений других органов не выявлено. Брюшная стенка послойно зашита наглухо.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 15 дней после операции больная выписана. Осмотрена через 6 мес. Жалоб нет.
Другое наблюдение относится к брыжеечно-присте-ночным (мезентерико-париетальным) грыжам, впервые описанным Н. W. Waldeyer в 1874 г. Обычно грыжевым мешком является карман в брюшине, образующийся у основания брыжейки тонкой кишки непосредственно под верхней брыжеечной артерией. В нашем клиническом наблюдении подобный карман сформировался у места отхождения нижней брыжеечной артерии.
Больной С., 25 лет, доставлен в клинику 12.01.78 г. с диагнозом прободной язвы желудка. Состояние больного средней тяжести. Стонал из-за боли в животе. Кожа бледная. Лимфатические узлы не увеличены. Пульс 92 в 1 мин, ритмичный. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Язык влажный. Живот правильной формы, напряжен, в акте дыхания не участвовал. При пальпации живота отмечена резкая болезненность в верхнем отделе и левой половине его. Здесь же определялся симптом Щеткина - Блюмберга. Перистальтические шумы не прослушивались. При перкуссии печеночная тупость сохранена. Температура тела 36,7 ° С. Число лейкоцитов в крови 10,8- 109/л. Диагноз разлитой перитонит.
Произведена верхняя срединная лапартомия. Выпота в брюшной полости нет. Петли тонкой кишки найдены в мешке, образованном дубли-катурой брюшины в области корня брыжейки тонкой кишки левее от позвоночника. По краю брюшинного мешка проходила нижняя брыжеечная артерия. Она сдавливала участок подвздошной кишки, выходящей из грыжевого мешка. Иссечен бессосудистый участок грыжевого мешка. Через это окно содержимое грыжевого мешка выведено в брюшную полость. Тонкая кишка умеренно раздута. Нижняя брыжеечная артерия перекидывалась через терминальный отдел подвздошной кишки. Рассечены кишка и брыжейка, артерия перемещена за кишку на заднюю стенку брюшной полости и фиксирован к париетальной брюшине. Непрерывность кишки восстановлена наложением анастомоза конец в конец. Брюшная стенка послойно зашита наглухо. Послеоперационный диагноз: левосторонняя мезентерико-париетальная грыжа.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан через 10 дней после операции, Осмотрен через 3 мес. Жалоб нет. Работает по специальности.
Таким образом, у больных со странгуляционной непроходимостью тонкой кишки наблюдаются выраженные нарушения гомеостаза. Этому способствует быстрое развитие некроза кишки и эндотоксикоза. В связи с этим в послеоперационном периоде требуется проведение адекватной инфузионной терапии, детоксикации организма, антибиотикотерапии.
ЗАВОРОТ
На фоне общего уменьшения частоты странгуляцион-ных форм непроходимости тонкой кишки (кроме спаечных) особенно заметно снижение заворота тонкой кишки. Если раньше эта форма непроходимости составляла 20- 28%, то в последнее время частота ее уменьшилась до 2-2,5% [Шабанов А. Н., 1956; Хорев Г. Н. и др., 1976; Valle М. et al., 1986]. Среди предрасполагающих к завороту причин наибольшее значение имеют врожденные аномалии, длинная брыжейка тонкой кишки, спаечный процесс. Некоторые авторы придают особое значение последнему фактору. Так, Г. Н. Хорев и соавт. (1976) среди больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости, наблюдали заворот тонкой кишки у 2,2%, а среди оперированных по поводу

ранней послеоперационной непроходимости - у 18,4%. R. Abrahamson (1969) считал, что среди больных, оперированных по поводу спаечной кишечной непроходимости, заворот тонкой кишки встречается значительно чаще, чем это фиксируют. Из производящих причин наибольшее значение имеют повышение внутрибрюшного давления при тяжелой физиологической работе и переедание. Теория С. И. Спасокукоцкого (1948) о развитии заворота тонкой кишки после приема большого количества пищи у людей, длительное время голодавших, логично объясняет механизм непроходимости в некоторых случаях. Снижение частоты заворота тонкой кишки в последние годы можно объяснить, по-видимому, повышением жизненного уровня и улучшением питания. Однако провоцирующее значение переедания и тяжелого физического труда до сих пор признают некоторые хирурги [Федорович Д. II, 1954; Чухриенко Д. II, 1960; Tiwari V. et al., 1982]. Это заболевание чаще встречается у мужчин и в наиболее трудоспособном возрасте. Заворот тонкой кишки может быть тотальным, когда заворачивается вся тонкая кишка, и частичным, когда заворачивается отдельный участок ее.
Тотальный заворот наблюдается редко. В последние годы чаще встречается заворот одной подвздошной кишки. Как правило, кишка заворачивается по часовой стрелке.
Описаны случаи сочетания кистозного пневматоза тонкой кишки и заворота ее и высказываются предположения о взаимозависимости этих заболеваний [Чхеидзе М. Я., 1952; Наливайко В. Ф. и др., 1986]. Н. В. Денисенко и соавт. (1987) наблюдали больного с заворотом тонкой кишки и ущемлением ее во врожденном отверстии брыжейки.
Среди 872 наших наблюдений острой тонкокишечной непроходимости заворот тонкой кишки фигурировал в диагнозе 67 раз. Один больной дважды оперирован по поводу заворота тонкой кишки в период одной госпитализации. В 5 наблюдениях заворот тонкой кишки на 180° развился при наличии выраженного спаечного процесса.
У всех 5 больных диагноз ОКН подтверждался выраженным различием диаметра приводящих и отводящих кишечных петель, однако в зоне препятствия признаков расстройств органной циркуляции в кишечных петлях не отмечено. Во всех случаях устранение непроходимости достигнуто рассечением сращений без резекции кишки. Эти больные отнесены в группу со спаечной тонкокишечной непроходимостью.
Из 61 больного было отмечено приблизительно равное число мужчин и женщин (соответственно 32 и 29), около половины (28 больных) находились в наиболее активном трудовом возрасте - от 17 до 40 лет. У 14 больных этой группы возраст превышал 60 лет, а четырем из них было свыше 75 лет.
У большинства больных рассматриваемой группы в ге-незе формирования условий для заворота тонкой кишки можно предполагать определенную роль спаечного процесса в брюшной полости: 48 из них подвергались в прошлом различным оперативным вмешательствам, а 4 были оперированы ранее по поводу кишечной непроходимости, в том числе двое - по поводу заворота тонкой кишки.
Клиническое течение заворота тонкой кишки отличается особой тяжестью и зависит от количества завернувшихся петель. Тотальный заворот начинается с шока, но и при частичном завороте наблюдаются острые внезапные боли, многократная рвота, задержка стула и газов. Живот в первое время остается мягким, равномерно болезненным, можно отметить локальное вздутие и другие признаки симптома Валя. Именно на этой стадии часто определяется симптом Тевенара - резкая болезненность на 2 см выше пупка по средней линии. В дальнейшем нарастают признаки перитонита, вздутие распространяется на весь живот, перистальтика совсем не выслушивается. Появляются симптомы раздражения брюшины.
При частичном завороте дистальных отделов тонкой кишки все симптомы непроходимости будут менее выраженными. При этом может быть даже стул, а в некоторых случаях он бывает частым и жидким. Такие больные попадают в инфекционные больницы с диагнозами: острая дизентерия, пищевая токсикоинфекция. Г. М. Анто-ненков и соавт. (1980) оперировали в инфекционной клинике 556 больных с признаками кишечной непроходимости, из них у 76 (13,67%) был заворот тонкой кишки. Такая же смазанная клиническая картина наблюдается у больных с заворотом тонкой кишки, развившемся в раннем послеоперационном периоде [Хорев Г. Н. и др., 1976].
Интенсивность болевого синдрома побуждает больных, в ранние сроки обращаться за медицинской помощью, что в значительной мере определяет и сроки госпитализации. В наших наблюдениях 45 больных были госпитализированы в течение 1-х суток от появления жалоб, а 12 из них - в течение первых 6 ч.

В связи с остротой развития и выраженностью клинической картины диагностика острой кишечной непроходимости, обусловленной заворотом тонкой кишки, в большинстве случаев не вызывает затруднений. Однако при вовлечении в процесс проксимальных отделов тонкой кишки дифференциальный диагноз может оказаться сложным.
Из 12 больных, у которых на операции был диагностирован заворот тощей кишки, при поступлении кишечная непроходимость не была распознана у 8 и они были госпитализированы по поводу острого панкреатита, холе-цистопанкреатита, обострения язвенной болезни, перфорации гастродуоденальных язв. У 6 больных ошибочная диагностика повлекла за собой задержку оперативного пособия на различные сроки, что отразилось на исходах: 3 больных из этой трупы умерли в раннем послеоперационном периоде.
Наряду со слабой выраженностью клинических проявлений важной причиной диагностических затруднений является недостаточно полное первичное обследование, относительно позднее выполнение рентгенографии брюшной полости, при которой можно выявить признаки высокой механической тонкокишечной непроходимости.
Несмотря на быстрое поступление больных в стационар, в некоторых случаях уже наблюдается некроз завернувшейся петли. Этому способствуют длинная нежная брыжейка тонкой кишки, на которой редко бывает рубцо-вый панцырь, защищающий брыжеечные сосуды, в отличие от брыжейки сигмовидной ободочной кишки. Д.П. Чу-хриенко (1960) наблюдал некроз кишки в 16,5% случаев, G. Welch и соавт. (1986) - в 47,17%.
По мнению С. И. Спасокукоцкого (1948), некроз кишки развивается даже при завороте на 180°. Д. П. Федорович (1954) считал, что повороты кишки на 90° не вызывают заметных патологических изменений, при завороте на 180° не наступает обтурация кишки и только при завороте на 270° и более развивается полная обтурация просвета кишки и сосудов брыжейки.
Развивающаяся интоксикация быстро приводит к тяжелому состоянию, что заставляло некоторых хирургов отказываться от операции [Федорович Д. П., 1954]. По данным И. С. Белого и соавт. (1977) в экспериментальных условиях продолжительность жизни животных при завороте тонкой кишки была самой короткой и колебалась от 36 ч до 2 сут 16 ч, тогда как при завороте илео-цекального угла этот период составлял 3 сут - 3 сут 20 ч, а при завороте сигмовидной ободочной кишки - 2 сут - 4 сут 6 ч.
Современные методы консервативного лечения и обоснованная предоперационная подготовка в настоящее время позволяют оперировать всех больных с диагнозом: заворот тонкой кишки.
Характер оперативного вмешательства зависит от изменений, которые обнаруживают в брюшной полости. При гангрене завернувшейся петли или при сомнении в ее жизнеспособности следует произвести резекцию в пределах здоровых сегментов кишки. Выведение некротизированного участка кишки без резекции его в настоящее время следует считать ошибкой. При завороте тонкой кишки с ее некрозом особенно четко надо выполнять требование об удалении 30-40 см макроскопически неизмененной кишки в проксимальном направлении и 15- 20 см - в дистальном После удаления измененной части кишки следует восстановить проходимость с помощью анастомоза конец в конец. Только наличие выраженного перитонита вследствие перфорации завернувшейся кишки с парезом кишечника и тяжелое общее состояние больного могут послужить причиной отказа от формирования анастомоза. Но и в этих условиях надо воздерживаться от наложения высокого свища (еюностомы), который, как правило, приводит к летальному исходу. В связи с этим отказываться от восстановления проходимости тонкой кишки можно только в тех случаях, когда возможно выведение илеостомы.
Если завернувшаяся кишка оказывается жизнеспособной, то операцию можно закончить расправлением заворота и рассечением спаек, сращений, рубцов в брыжейке кишки. Не рекомендуется фиксировать эту петлю кишки.
По данным G.Welch и соавт. (1986), из 49 оперированных по поводу заворота тонкой кишки у 34 произведена резекция и у 15 - деторзия кишки.
По нашим данным у 47 из 62 больных удалось восстановить проходимость кишечной трубки путем устранения заворота и рассечения спаек. Учитывая странгуляцион-ную природу непроходимости, данный объем вмешательства оказался возможным у тех больных, где распознавание ОКН не вызывало особых затруднений, а хирургическое пособие не было задержано. У 15 больных потребовалась резекция тонкой кишки в связи с необратимыми ишемическими изменениями. У 2 - объем резекции превышал 2/з общей протяженности тонкой кишки, т. е. был обширным. У 33 больных операция по поводу заворота тонкой кишки завершилась дренированием кишечной трубки. У 19 больных дренирование осуществлено с

целью декомпрессии перерастянутых вследствие непроходимости приводящих отделов кишки, у 2 - интубация кишечной трубки преследовала цель создания каркаса в условиях угрозы послеоперационного спаечного процесса и у 12 больных целью интубации были и декомпрессия, и каркасная функция.
Летальность после операций по поводу заворота тонкой кишки остается высокой - 25-50% [Чухриен-ко Д. П., 1960; Аскерханов Р. П. и соавт., 1982; Tiwari V. et al., 1982]. По данным Л. Я. Альперина (1963), летальность после расправления заворота составляла 16%, после резекции кишки - 25,7%. Из 25 больных с гангреной завернувшейся петли тонкой кишки после операции умерло 12 (48%), при жизнеспособной кишке из 28 умерли 3 (11%) .
Тяжесть рассматриваемой формы ОКН подтверждается и нашими данными. После операции умерло 9 больных в сроки от 1-х до 28-х суток. Причинами смерти больных явились: 1) прогрессирующий тромбоз мезентериальных сосудов после устранения заворота тощей кишки (1); 2) ранний эндотоксикоз после устранения заворота всей тонкой кишки на 360° (1); 3) несостоятельность межкишечных анастомозов после резекции кишки (3); 4) сливная пневмония (1); 5) прогрессирующий перитонит (1); В) поздние гнойные осложнения (2).
Причины послеоперационной летальности при завороте тонкой кишки убедительно подтверждают зависимость непосредственных исходов от сроков распознавания болезни и оперативного вмешательства, а также от адекватности объема и технического совершенства хирургического пособия.