Кафедра сестринского дела и клинического ухода
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по учебной практике « Уход за больными терапевтического
и хирургического профиля»
для специальности 060101 – Лечебное дело
К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 1
Тема:«Инфекционный контроль»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № ____ от «___»____________ 20__ г.
Заведующий кафедрой
к.м.н., доцент ____________________ Турчина Ж.Е.
Составитель:
к.м.н., доцент _____________________ Зорина Е.В.
Красноярск
Занятие № 1
Тема: «Инфекционный контроль».
2. Форма организации занятия : клиническое практическое занятие
Значение изучения темы
ктуальность данной темы характеризуется ростом числа инфекционных осложнений в лечебно-профилактических учреждениях и при уходе за пациентами на дому. Соблюдение
мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения инфекций ведет к уменьшению экономического ущерба, снижению числа осложнения и летальности, а также к улучшению результатов лечения пациентов.
4. Цели обучения:
-общая (обучающийся должен овладеть ОК и ПК):
Способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);
Способностью и готовностью к анализу мировоззренческих, социально и личностно значимых философских проблем, основных философских категорий, к самосовершенствованию (ОК-2);
Способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками, их родителями и родственниками (ПК-1);
Способностью и готовностью к обучению среднего и младшего медицинского персонала правилам санитарно-гигиенического режима пребывания детей, подростков и членов их семей в медицинских организациях (ПК-25);
Способностью и готовностью обеспечивать рациональную организацию труда среднего и младшего медицинского персонала медицинских организаций (ПК-29).
- учебная: обучающийся должен:
- знать - понятие «инфекционный контроль»;
Элементы инфекционного процесса;
Определение внутрибольничная инфекция (ВБИ);
Масштаб проблемы ВБИ;
Резервуары возбудителей ВБИ;
Способы передачи ВБИ;
Группы риска ВБИ;
Общие меры предосторожности в связи с проблемой ВБИ;
Уровни мытья рук;
Понятия деконтаминация, очистка, дезинфекция, стерилизация;
Способы очистки инструментов;
Преимущества и недостатки различных групп дезинфектантов;
О потенциальном риске для здоровья сестры при неправильном
приготовлении и использовании дезинфицирующих средств;
Документы, регламентирующие режимы дезинфекции;
Способы и режимы дезинфекции предметов ухода за больными,
белья, инструментов;
Средства дезинфекции;
Способы и этапы предстерилизационной очистки;
Способы контроля качества предстерилизационной очистки;
Методы и режимы стерилизации;
Методы контроля паровой и воздушной стерилизации;
Принципы работы ЦСО;
Меры предосторожности при работе с острыми и режущими инструментами.
- уметь - мыть руки до и после любой манипуляции (на социальном и гигиеническом уровне);
Надевать и снимать нестерильный халат;
Надевать стерильные и снимать использованные перчатки;
Надевать и снимать маску;
Пользоваться дезинфицирующими средствами;
Проводить предстерилизационную очистку инструментария;
Проводить пробы для определения качества предстерилизационной
Брать пробы биологического материала для бактериологического
- владеть основными навыками профилактики внутрибольничной инфекции.
Аннотация
Строгое выполнение всех требований по поддержанию санитарно-эпидемиологического режима в терапевтическом отделении выступает обязательным условием профилактики внутрибольничной инфекции, предупреждения размножения патогенных микроорганизмов и распространения насекомых (тараканов, постельных клопов, мух) и грызунов.
5. План изучения темы:
5.1. Контроль исходного уровня знаний:
тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос,
фронтальный опрос.
5.2. Основные понятия и положения темы:
Внутрибольничная инфекция
Внутрибольничная (нозокомиальная (греч. nosokomeion – больница), госпитальная) инфекция – заболевание инфекционной природы, развившееся у пациента во время его пребывания в стационаре (лечебно-профилактическом учреждении) через 48 ч после поступления или вскоре
после выписки (также в течение 48 ч), а также у медицинского работника, занимающегося в больнице лечением и уходом за больным.
Контингент лиц, у которых возможно развитие нозокомиальной инфекции :
1) стационарные больные (инфицирование в больнице);
2) больные, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения: дневной стационар, диспансер, консультативный центр, поликлинику, а также вызывавшие скорую помощь и пр.;
3) медицинский персонал: инфицирование при оказании помощи больным в стационаре и других лечебно-профилактических учреждениях.
В условиях стационара могут развиваться следующие инфекционные заболевания.
Гнойно-септические инфекции: пиодермиты.
Детские инфекции: корь, скарлатина, краснуха, дифтерия, эпидемический паротит и др.
Вирусные инфекции: грипп, вирусные гепатиты В, С, В, ВИЧ и ДР.
Кишечные инфекции: сальмонеллёз, амебиаз, шигеллёзы и др.
Особо опасные инфекции: сибирская язва, чума, брюшной тиф и др.
Основными возбудителями внутрибольничной инфекции выступают следующие патогенны:
Облигатная (лат. obligatus – обязательный) патогенная микрофлора: микроорганизмы, вызывающие детские инфекции – корь, дифтерию, скарлатину, краснуху, эпидемический паротит и др., кишечные инфекции – сальмонеллёз и др., гепатиты В, С и пр.;
Условно-патогенная микрофлора: золотистый стафилококк, стрептококки, синегнойная палочка, кишечная палочка и пр.
Цитомегаловирусы, простейшие.
Источниками внутрибольничной инфекции являются медицинский персонал и сами пациенты, причём источником микроорганизмов могут быть руки, кишечник, мочеполовая система, носоглотка, волосы и кожные покровы, полость рта и пр. Дополнительно микроорганизмы могут поступать из окружающей среды: с инструментарием – особенно опасны в этом отношении изделия из резины, например катетеры, дренажные трубки; через оборудование, например ингаляторы, ионизаторы, а также лекарственные средства, продукты питания, пыль, воду и пр.
Инфекция передаётся при реализации воздушно-капельного (аэрозольного), контактно бытового и артифициального механизмов передачи. Основные группы риска развития внутрибольничной инфекции: 1) больные, которым показано большое количество лечебнодиагностических процедур; 2) пациенты с хроническими заболеваниями; 3) больные пожилого возраста; 4) больные с ослабленным иммунитетом.
Основные правила профилактики внутрибольничной инфекции
Своевременное и правильное использование (в том числе хранение) защитной одежды.
Адекватная обработка рук медицинского персонала.
Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в приёмном отделении: правильная санитарно-гигиеническая обработка, осмотр на наличие педикулёза, термометрия и пр.
Санитарно-гигиеническая обработка и контроль за личной гигиеной пациентов (в том числе сменой белья) в отделениях.
Дезинфекция предметов медицинского назначения.
Соблюдение санитарного режима питания: своевременная санитарно-гигиеническая обработка и оснащение буфетных и раздаточных помещений, в том числе соблюдение правил удаления пищевых отходов и сроков реализации предметов питания. Активное выявление пациентов
с подозрением на инфекционное заболевание и соблюдение сроков наблюдения за контактными больными.
Защитная одежда медицинского персонала. Маска: может быть изготовлена из четырёх слоев марлевой ткани либо из специального нетканого материала – тем не менее, эффективность защиты от воздушно-капельной инфекции с помощью обычной маски составляет около 10%. В современных многослойных масках одним из слоев является полипропиленовый фильтр, обеспечивающий фильтрацию на 99%. Защитные очки и щитки: защита от попадания на лицо медработника биологического материала больных – крови, слюны и пр. Перчатки: защита от контакта с биологическим материалом – кровью, слюной, мочой, калом и пр.
В нашей стране широко используются опудренные латексные перчатки. Однако необходимо указать, что при их использовании существует опасность аллергии как на протеины, содержащиеся в натуральном латексе, так и на различные химические добавки – вулканизаторы, катализаторы, антиоксиданты. Пудра, традиционно применяемая для облегчения надевания перчаток, из-за своей абразивности может вызвать контактный (неаллергический) дерматит, а также усилить реакции на протеины латекса (она может перемещать по воздуху латексные аллергены). В настоящее время всё шире начинают использовать неопудренные перчатки, поверхность которых обрабатывается силиконом, что облегчает их надевание и создаёт дополнительную защиту от крови пациентов.
Альтернативой перчаток из латекса являются синтетические перчатки, создаваемые из полимерных материалов: неопрена, полиуретана, винила и нитрила. Эти перчатки, не уступая натуральному латексу по физическим параметрам (упругость, эластичность, прочность), не содержат протеинов и химических катализаторов, т.е. являются гипоаллергенными. Они легко надеваются благодаря внутреннему уретановому иономерному покрытию, обеспечивают комфорт и удобство, так как снижают усталость и потливость рук, имеют лучшую по сравнению с латексными перчатками устойчивость к натяжению, проколам и влиянию спирта.
Халат, фартук (в том числе и из материала СМС): профилактика передачи инфекции при уходе за больным.
Дезинфекция
Дезинфекция (лат. de – приставка, означающая прекращение, устранение, inficio – заражать; син. – обеззараживание) – комплекс мер по уничтожению вегетирующих форм патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Существует два основных направления дезинфекции :
Профилактическая дезинфекция – предупреждение внутрибольничных инфекций;
I. Неспецифическая профилактика 1. Строительство и реконструкция стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений с соблюдением принципа рациональных архитектурно-планировочных решений:
изоляция секций, палат, операционных блоков и т.д.;
соблюдение и разделение потоков больных, персонала, “чистых" и “грязных” потоков;
рациональное размещение отделений по этажам;
правильное зонирование территории.
2. Санитарно-технические мероприятия:
эффективная искусственная и естественная вентиляция;
создание нормативных условий водоснабжения и водоотведения;
правильная воздухоподача;
кондиционирование, применение ламинарных установок;
создание регламентированных параметров микроклимата, освещения, шумового режима;
соблюдение правил накопления, обезвреживания и удаления отходов лечебных учреждений.
3. Санитарно-противоэпидемические мероприятия:
эпидемиологический надзор за ВБИ, включая анализ заболеваемости ВБИ;
контроль за санитарно-противоэпидемическим режимом в лечебных учреждениях;
введение службы госпитальных эпидемиологов;
лабораторный контроль состояния противоэпидемического режима в ЛПУ;
выявление бактерионосителей среди больных и персонала;
соблюдение норм размещения больных;
осмотр и допуск персонала к работе;
рациональное применение антимикробных препаратов, прежде всего - антибиотиков;
обучение и переподготовка персонала по вопросам режима в ЛПУ и профилактики ВБИ;
санитарно-просветительная работа среди больных.
4. Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия:
применение химических дезинфектантов;
применение физических методов дезинфекции;
предстерилизационная очистка инструментария и медицинской аппаратуры;
ультрафиолетовое бактерицидное облучение;
камерная дезинфекция;
паровая, суховоздушная, химическая, газовая, лучевая стерилизация;
проведение дезинсекции и дератизации.
II. Специфическая профилактика 1. Плановая активная и пассивная иммунизация.
2. Экстренная пассивная иммунизация.
Родовспомогательные стационары По данным выборочных исследований реальная пораженность ВБИ в акушерских стационаров достигает 5-18% новорожденных и от 6 до 8% родильниц.
В этиологической структуре преобладает золотистый стафилококк, в последние годы отмечается тенденция к росту значимости различных грамотрицательных бактерий. Именно грамотрицательными бактериями, как правило, обусловлены вспышки внутрибольничных инфекций в родильных отделениях. Также, возрастает значение St. epidermidis.
Подразделением “риска” является отделение недоношенных детей, где помимо вышеуказанных возбудителей часто встречаются заболевания, вызванные грибами рода Candida.
Наиболее часто в родовспомогательных отделениях возникают ВБИ гнойно-септической группы, описаны вспышки сальмонеллезов.
Для ВБИ новорожденных характерно многообразие клинических проявлений. Преобладают гнойные конъюнктивиты, нагноения кожи и подкожной клетчатки. Часто наблюдаются кишечные инфекции, вызванные условно-патогенной флорой. Более редко встречаются омфалиты и флебиты пупочной вены. До 0,5-3% в структуре ВБИ новорожденных приходится на генерализованные формы (гнойный менингит, сепсис, остеомиелиты).
Основными источниками стафилококковой инфекции являются носители госпитальных штаммов среди медицинского персонала; при инфекциях, вызванных грамотрицательными бактериями - больные легкими и стертыми формами среди медицинских работников, реже - среди родильниц. В качестве источников наиболее опасны резидентные носители госпитальных штаммов St. aureus и больные вялотекущими инфекциями мочевыводящего тракта (пиелонефриты).
Интранатально новорожденные могут быть инфицированы от матерей ВИЧ-инфекцией, гемоконтактными гепатитами, кандидозом, хламидиозом, герпесом, токсоплазмозом, цитомегалией и рядом прочих инфекционных заболеваний.
В акушерских отделениях действуют многообразные пути передачи ВБИ: контактно-бытовой, воздушно-капельный, воздушно-пылевой, фекально-оральный. Среди факторов передачи особое значение имеют грязные руки персонала, пероральные жидкие лекарственные формы, детские молочные смести, донорское грудное молоко, нестерильные пеленки.
Группами “риска” развития ВБИ среди новорожденных являются недоношенные дети, новорожденные от матерей с хронической соматической и инфекционной патологией, острыми инфекциями во время беременности, с родовой травмой, после кесарева сечения, с врожденными аномалиями развития. Среди родильниц наибольший риск - у женщин с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, отягощенным акушерским анамнезом, после кесарева сечения.
Педиатрические соматические стационары.
По данным американских авторов наиболее часто ВБИ встречаются в отделениях реанимации и интенсивной терапии педиатрических стационаров (22,2% всех пациентов, прошедших через это отделение), детских онкологических отделениях (21,5% пациентов), в детских нейрохиругических отделениях (17,7-18,6%). В кардиологических и общесоматических педиатрических отделениях частота ВБИ достигают 11,0-11,2% госпитализированных. В российских стационарах для детей раннего возраста частота заражения детей ВБИ составляет от 27,7 до 65,3%.
В детских соматических стационарах отмечается многообразие этиологических факторов внутрибольничных инфекций (бактерии, вирусы, грибы, простейшие).
Во всех детских отделениях особую актуальность имеет занос и внутрибольничное распространение инфекций дыхательных путей, для профилактики которых вакцины или отсутствуют или применяются в ограниченном количестве (ветряная оспа, краснуха и пр.). Не исключен занос и возникновение групповых очагов инфекций, в отношении которых применяется массовая иммунопрофилактика (дифтерия, корь, эпидемический паротит).
Источниками инфекции являются: пациенты, медицинский персонал, реже - ухаживающие лица. Больным, как первичным источникам, принадлежит основная роль в распространении ВБИ в нефрологических, гастроэнтерологических, пульмонологических, инфекционных педиатрических отделений.
Дети с активацией эндогенной инфекции на фоне иммунодефицитного состояния, также представляют угрозу в качестве источника инфекции.
Среди медицинских работников чаще всего источниками инфекции являются лица с вялотекущими формами инфекционной патологии: урогенитального тракта, хронические фарингиты, тонзиллиты, риниты. При стрептококковой инфекции немаловажное значение имеют носители стрептококков группы В (глоточное, вагинальное, кишечное носительство).
В детских соматических отделениях имеют значение как естественные, так и искусственные пути передачи. Воздушно-капельный механизм характерен для внутрибольничного распространения гриппа, РВИ, кори, краснухи, стрептококковой и стафилококковой инфекций, микоплазмоза, дифтерии, пневмоцистоза. При распространении кишечных инфекций активно действуют как контактно-бытовой пути, так и алиментарный пути передачи. Причем, алиментарный путь связан чаще не с инфицированными продуктами и блюдами, а с применяемыми перорально лекарственными формами (физиологический раствор, растворы глюкозы, молочные смеси и пр.). Артифициальный путь, как правило связан с инъекционным инструментарием, дренажными трубками, перевязочным и шовным материалом, дыхательной аппаратурой.
Среди детей старше одного года к контингентам “риска” отнесены дети с заболеваниями крови, онкопроцессами, хронической патологией сердца, печени, легких и почек, получающие иммунодепрессанты и цитостатики, получающие повторные курсы антибактериального лечения.
планирование отделений по типу боксированных для детей раннего возраста и размещение детей более старшего возраста в одно - двухместных палатах;
организация надежной системы приточно-вытяжной вентиляции;
организация качественной работы приемного отделения с целью недопущения совместной госпитализации детей с соматической патологией и детей с очагами инфекций;
соблюдение принципа цикличности при заполнении палат, своевременный вывод больных с признаками инфекционных заболеваний из отделения;
придание статуса инфекционных отделениям для детей раннего возраста, нефрологии, гастроэнтерологии и пульмонологии.
Хирургические стационары Общехирургические отделения следует рассматривать как подразделения повышенного “риска” возникновения ВБИ, что определяется следующими обстоятельствами:
наличием раны, являющейся потенциальными входными воротами для возбудителей ВБИ;
среди госпитализированных в хирургические стационары около 1/3 составляют больные с различными гнойно-воспалительными процессами, где риск инфицирования раны является очень высоким;
до половины оперативных вмешательств проводится по экстренным показаниям, что способствует увеличению частоты гнойно-септических инфекций;
при значительном количестве оперативных вмешательств возможно попадание в рану микроорганизмов из ближайших участков тела в количестве, способном вызвать местный или общий инфекционный процесс.
Ведущее значение в структуре ВБИ в указанных отделениях имеют хирургические раневые инфекции (ХРИ).
В среднем, частота ХРИ в общехирургических отделениях достигает 5,3 на 100 пациентов. ХРИ обеспечивают дополнительную заболеваемость и смертность, увеличивают продолжительность госпитализации (минимум на 6 дней), требуют дополнительных затрат на диагностику и лечение. ХРИ обуславливают до 40% послеоперационной летальности.
Классификация хирургических ран
Виды ХРИ:
поверхностные (с вовлечением кожи и подкожной клетчатки, через которые произведен разрез);
глубокие (с вовлечением глубоко расположенных мягких тканей - мышц и фасций);
ХРИ полости (органа) - при этом в патологический процесс вовлекаются любые анатомические структуры.
Инфицирование может происходить как экзогенным, так и эндогенным путем, причем соотношение этих двух типов инфицирования определяется профилем контингента больных, поступающих в хирургическое отделение. Считается, что до 80% ХРИ в абдоминальной хирургии связано с эндогенным заражением, ведущими возбудителями являются кишечными палочками. Экзогенное инфицирование - следствие передачи возбудителей из внешней среды, от больных и от медицинского персонала. Для ХРИ, этиологическим фактором которых является синегнойная палочка, ведущей категорией резервуаров источников является внешняя среда, при стафилококковой этиологии - медицинский персонал и больные.
Ведущий путь передачи - контактный, факторы передачи - руки персонала и медицинский инструментарий.
Наиболее частые места заражения - операционные и перевязочные; заражение в операционной более вероятно, если инкубационный период заболевания не превышает 7 суток и отмечается глубокое нагноение раны (абсцессы, флегмоны).
Факторы риска возникновения ХРИ многочисленны:
тяжелое фоновое состояние пациента;
наличие сопутствующих заболеваний или состояний, снижающих антиинфекционную резистентность (сахарный диабет, ожирение и пр.);
неадекватная антибиотикопрофилактика;
неадекватная обработка кожи операционного поля антисептиками;
длительное пребывание в стационаре до операции;
характер оперативного вмешательства и степень контаминированности операционной раны;
техника оперирующего хирурга (травматическое обращение с тканями, плохое сопоставление краев раны, операционный доступ, давящая повязка и пр.);
качество шовного материала;
продолжительность операции;
характер и количество послеоперационных процедур;
техника и качество проведения перевязок.
адекватная предоперационная подготовка больного, оценка риска возникновения ВБИ;
по строгим показаниям - проведение антибиотикопрофилактики перед операцией с введением антибиотика не ранее, чем за 2 часа до вмешательства;
правильный выбор антисептика широкого спектра действия для обработки операционного поля;
сокращение сроков пребывания пациента в стационаре до операции;
бритье проводится только в случае необходимости, при этом оно должно осуществляться непосредственно перед началом операции;
правильная хирургическая техника: эффективный гемостаз, зашивание операционных ран без натяжения, правильное положение повязки, ушивание раны с иссечением некротизированных участков и пр.;
широкое использование биологически инертного шовного материала (лавсан, полипропилен);
снижение риска инфицирования послеоперационных ран путем применения эпидемиологически безопасных алгоритмов послеоперационных процедур и манипуляций, строгое соблюдение противоэпидемического режима в перевязочных, четкое разделение перевязочных на чистые и гнойные.
Ожоговые стационары Ожоговые отделения являются подразделениями высокого риска развития госпитальных инфекций, что определяется рядом обстоятельств:
термические поражения тканей создают благоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов в ранах с последующей их генерализацией;
в ожоговые отделения часто госпитализируются больные с ожогами площадью более 30% поверхности тела, что как правило сопровождается присоединением инфекции;
у больных с ожоговой травмой в результате ожогового шока нередко наступает выраженная иммунодепрессия, что благоприятствует развитию ВБИ.
Летальность при ожоговых ранах III-IV степени достигает 60-80%, при этом около 40% обусловлено госпитальными инфекциями ожоговой раны. Летальность при сепсисе, обусловленном грамотрицательной флорой, достигает 60-70%, синегнойной палочкой - 90%. Присоединение грамотрицательной флоры увеличивает, в среднем, продолжительность госпитализации в 2 раза.
нагноение раны;
флегмона;
лимфангит.
Как правило, ВБИ ожоговых ран возникает спустя не менее 48 часов после госпитализации. Наиболее рано и обильно контаминируются ожоговые раны нижних 2/3 туловища. Ведущими этиологическими факторами госпитальных инфекций ожоговой раны являются синегнойные палочки, стафилококки, бактерии рода Acinetobacter; реже - грибы, протеи, кишечные палочки.
Характерна как экзо - так и эндогенная инфекция. Эндогенное инфицирование связано с активизацией микрофлоры пациента, заселяющей ЖКТ и кожные покровы пациента. Основным источником инфекции при экзогенном инфицировании является внешняя среда стационара и больные ВБИ.
Передача наиболее часто осуществляется контактным путем через руки персонала, возможно заражение инструментальным путем при обработке ожоговых поверхностей.
К факторам “риска” возникновения ВБИ в ожоговых стационарах относятся:
глубина и размер ожога;
выраженная иммунодепрессия за счет снижения фагоцитоза нейтрофилов и уровня IgM-антител;
формирование госпитальных штаммов Ps. aeruginosa и Acinetobacter;
загрязнение окружающей среды стационара (наличие резервуаров инфекции).
Особенности организации профилактики ХРИ:
оперативное и быстрое закрытие ожоговой раны, применение полимерных и других покрытий;
введение иммунопрепаратов (вакцины, иммуноглобулины);
применение адаптированных бактериофагов;
эффективная дезинфекция рук персонала, предметов окружающей среды, стерилизация инструментария;
применение ламинарных потоков воздуха для пациентов с большими ожогами;
проведение эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями с обязательным микробиологическим мониторингом.
Урологические стационары Особенности урологических стационаров, имеющих значение для распространения ВБИ в этих отделениях:
большинство урологических заболеваний сопровождаются нарушением нормальной динамики мочи, что является предрасполагающим фактором инфицирования мочевого тракта;
основной контингент больных - лица пожилого возраста со сниженной иммунологической реактивностью;
частое применение различной эндоскопической аппаратуры и инструментария, очистка и стерилизация которых затруднена;
использование множества трансуретральных манипуляций и дренажных систем, увеличивающих вероятность проникновения микроорганизмов в мочевыводящий тракт;
в урологическом стационаре нередко оперируются больные с тяжелыми гнойными процессами (пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс предстательной железы и др.), у которых обнаруживается микрофлора в моче в клинически значимом количестве.
Ведущее значение в патологии пациентов в данных стационарах принадлежит инфекциям мочевыводящих путей (ИМП), на долю которых приходится от 22 до 40% всех ВБИ, а частота ИМП составляет 16,3-50,2 на 100 больных урологических подразделений.
Основные клинические формы ИМП:
пиелонефриты, пиелиты;
уретриты;
орхоэпидедимиты;
нагноение послеоперационных ран;
бессимптомная бактериоурия.
Основными этиологическими факторами ИМП являются кишечные палочки, синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, стрептококки, энтерококки и их ассоциации. В 5-8% выявляются анаэробы. Широкое применение антибиотиков при ИМП привело к появлению L-форм микроорганизмов, выявление которых требует специальных методик исследования. Выделение их стерильной в норме мочи монокультуры одного микроорганизма в сочетании с высокой степенью бактериоурии характерно для острого воспалительного процесса, ассоциации микроорганизмов - для хронического.
Эндогенное заражение мочевыводящих путей связано с наличием естественной контаминации наружных отделов уретры и при различных диагностических трансуретральных манипуляциях возможен занос микроорганизмов в мочевой пузырь. Частые застои мочи ведут к размножению в ней микроорганизмов.
Экзогенные внутрибольничные заражения происходят от больных с острыми и хроническими ИМП и из объектов окружающей среды стационара. Основными местами заражения ИМП являются перевязочные, цистоскопические манипуляционные, палаты (в случае проведения в них перевязок больных и при использовании открытых дренажных систем).
Ведущими факторами передачи ВБИ являются: открытые дренажные системы, руки медицинского персонала, катетеры, цистоскопы, различные специализированные инструменты, контаминированные микроорганизмами растворы, включая растворы антисептиков.
При ИМП синегнойной этиологии в 70% происходит экзогенное инфицирование, возбудитель способен длительно сохраняться и размножаться на объектах окружающей среды (раковины, емкости для хранения щеток, лотки, растворы антисептиков).
Факторы риска развития ИМП:
инвазивные лечебно-диагностические манипуляции, особенно при наличии воспалительных явлений в мочевыводящих путях;
наличие больных с постоянными катетерами;
формирование госпитальных штаммов микроорганизмов;
массивная антибиотикотерапия больных отделения;
нарушение режима обработки эндоскопической аппаратуры;
использование открытых дренажных систем.
Особенности организации профилактики ВБИ:
применение катетеризации только по строгим показаниям, использование катетеров разового применения, обучение медперсонала правилам работы с катетерами;
при наличии постоянных катетеров - как можно ранняя их отмена; в области наружного отверстия уретры не менее 4-х раз в день необходимо проводить обработку катетеров антисептическим раствором;
организация эпидемиологического надзора в стационаре с микробиологическим мониторингом за циркулирующими штаммами; применение адаптированных бактериофагов;
различная тактика антибиотикотерапии у больных с обязательным изучением чувствительности циркулирующих штаммов к антибиотикам;
строгое соблюдение режима обработки эндоскопической аппаратуры;
использование закрытых дренажных систем;
бактериологическое обследование плановых больных на догоспитальном этапе и динамическое бактериологическое обследование больных урологических отделений.
Отделения реанимации и интенсивной терапии Отделения реанимации и интенсивной терапии (ОИТ) являются специализированными высокотехнологичными лечебными отделениями стационаров для госпитализации наиболее тяжелых больных с различными видами жизнеугрожающих состояний.
Отличительной особенностью отделений является контроль и “протезирование" функций систем организма, обеспечивающих процесс существования человека как биологического объекта.
необходимости концентрации в ограниченном пространстве тяжелых больных и постоянно работающего с ним персонала;
применение инвазивных методов исследования и лечения, связанных с возможной контаминацией условно стерильных полостей (трахеобронхиального дерева, мочевого пузыря и др.), нарушением биоценоза кишечника (антибактериальная терапия);
наличие иммуносупрессивного состояния (вынужденное голодание, шок, тяжелая травма, кортикостероидная терапия и др.);
являются важными факторами, способствующими возникновению ВБИ в этих отделениях.
Наиболее значимые факторами “риска” у больных в ОИТ являются: наличие внутрисосудистых и уретральных катетеров, интубация трахеи, трахеостомия, механическая вентиляция легких, наличие ран, дренажей грудной клетки, проведение перитонеального диализа или гемодиализа, проведение парентерального питания, введение препаратов иммуносупрессивного и антистрессорного действия. Частота ВБИ значительно возрастает, если пребывание в ОИТ длится более 48 часов.
Факторы, увеличивающие вероятность летального исхода:
приобретенная в ОИТ пневмония;
инфекция кровеносного русла или сепсис, подтвержденный выделением гемокультуры.
Согласно исследованиям около 45% пациентов ОИТ имели различные виды нозокомиальной инфекции, в том числе 21% - инфекцию, приобретенную непосредственно в ОИТ.
Наиболее частыми видами инфекции были: пневмонии - 47%, инфекции нижних дыхательных путей - 18%, инфекции мочевыводящих путей - 18%, инфекции кровеносного русла - 12%.
Наиболее частыми видами возбудителей являются: энтеробактерии - 35%, золотистый стафилококк - 30% (из которых 60% метициллинрезистентные), синегнойная палочка - 29%, коагулазонегативные стафилококки - 19%, грибы - 17%.
Особенности организации профилактики ВБИ:
архитектурно-проектные решения при строительстве новых ОИТ. Основным принципом является пространственное разделение потоков больных, которые поступают в отделение на короткое время, и больных, которые длительное время будут вынуждены пребывать в отделении;
основным механизмом контаминации служат руки персонала, идеально было бы следовать принципу: “одна сестра - один больной" при обслуживании длительно находящихся в отделении больных;.
строгое соблюдение принципов асептики и антисептики при проведении инвазивных методов лечения и обследования, использование при этом приспособлений, материалов и одежды однократного применения;
применение клинико-микробиологического мониторинга, позволяющего максимально использовать возможности целенаправленной антибиотикотерапии, и избегать необоснованного применения эпмпирической терапии, в том числе антигрибковой.
Офтальмологические стационары В офтальмологическом стационаре приняты те же принципы, что и в других хирургических стационарах. Основными возбудителями ВБИ являются золотистый и эпидермальный стафилококки, энтерококки, пневмококки, стрептококки групп А и Б, синегнойная палочка.
Особенности заключаются, с одной стороны, в большом количестве больных, и с другой стороны, в необходимости осматривать пациентов одними и теми же инструментами. Из-за сложной и тонкой механико-оптической и электронно-оптической конструкции диагностических и хирургических инструментов исключаются классические методы их мойки, дезинфекции и стерилизации.
Основные источники инфекции - больные и носителе (пациенты и медицинский персонал), находящиеся в стационаре.
Ведущие пути и факторы передачи ВБИ:
непосредственный контакт с больными и носителями;
опосредованная передача через различные предметы, объекты внешней среды;
через общие факторы передачи (пищевые продукты, вода, лекарственные средства), инфицированные больным человеком или носителем.
Опасность возникновения ВБИ увеличивается при нарушении:
кратности и технологии ежедневных влажных уборок больничных палат, смотровых комнат и др. помещений;
противоэпидемического режима при проведении диагностических и лечебных процедур пациентам;
системности заполнения больничных палат (дооперационные и послеоперационные пациенты);
правил и графика посещения пациентов посетителями;
привил приема передач и условий их хранения графика и поточности пациентов при проведении лечебных и диагностических процедур;
карантинно-изоляционных мероприятий при выявлении пациента с инфекционным поражением органов зрения.
Особенности организации профилактики ВБИ:
- 1. Палаты офтальмологического отделения должны быть рассчитаны на 2-4 койки. Также необходимо предусмотреть наличие в отделении одноместной палаты для изоляции пациента с подозрением на ВБИ.
- 2. Офтальмологические операционные имеют ряд отличий от обычных операционных. Большинство операций проводят под местной анестезией, время проведения операций не превышает 20-30 мин, количество проведенных операций в течении рабочего дня составляет не менее 20-25, что увеличивает вероятность нарушения асептических условий в операционном зале. В составе операционного блока необходимо иметь операционный зал, в котором производят операции пациентам с инфекционными заболеваниями органов зрения. Данный операционный зал должен быть укомплектован всем необходимым хирургическим оборудованием, чтобы избежать использование оборудования из “чистых" операционных залов.
В операционных предпочтительно создание однонаправленного ламинарного потока в районе операционной раны.
Огромное значение имеет тщательность предоперационной обработки рук хирургов, так как большинство из офтальмологов в настоящее время оперирует без перчаток.
- 3. Организация эффективной работы вентиляции (кратность обмена не менее 12 в час, профилактическая очистка фильтров не реже 2 раз в год).
- 4. Четкая организация режима ультрафиолетового бактерицидного облучения помещений.
- 5. Использование газовых, плазменных стерилизаторов и методики химической стерилизации для обработки узкоспециализированного хрупкого инструментария.
- 6. В вопросах профилактики возникновения ВБИ следует обратить особое внимание на пациентов.
В первую очередь необходимо выделить из общего потока наиболее подверженных инфицированию пациентов, то есть “группу риска”, направив на них основное внимание при проведении профилактических мероприятий: предоперационное бактериологическое обследование, использование защитных операционных разрезаемых пленок на операционное поле, выписка из стационара только по медицинским показаниям.
7. В своей конструкции большинство офтальмологических диагностических аппаратов имеют подставку под подбородок и упор для верхней части головы.
Для соблюдения противоэпидемического режима в диагностических кабинетах необходимо регулярно, после каждого пациента, протирать подставку под подбородок и упор для лобной части головы раствором дезинфицирующего средства. Касаться век пациента можно только через стерильную салфетку. Тампоны и пинцеты для ватных шариков необходимо стерилизовать.
При диагностическом обследовании пациентов необходимо соблюдать определенную последовательность: в первую очередь проводятся обследования с использованием бесконтактных методов (определение остроты зрения, полей зрения, рефрактометрию и др.), а затем комплекс контактных методик (тонометрия, топография и др.).
- 8. Осмотр пациентов с гнойными поражениями органов зрения необходимо проводить в перчатках. При подозрении на бленорею персонал должен использовать защитные очки.
- 9. Особое значение придается неукоснительному соблюдению технологии дезинфекции диагностического оборудования, имеющего контакт со слизистыми оболочками глаза в процессе использования.
Терапевтические стационары
Особенностями отделений терапевтического профиля являются:
основную часть пациентов данных отделений составляют лица пожилого возраста, имеющие хроническую патологию сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыводящей, нервной систем, органов кроветворения, ЖКТ, с онкологическими заболеваниями;
нарушения местного и общего иммунитета пациентов вследствие длительного течения заболеваний и применяемых курсов нехирургического лечения;
возрастающее количество инвазивных лечебно-диагностических процедур;
среди пациентов отделений терапевтического профиля нередко выявляются заболевшие “классическими” инфекциями (дифтерия, туберкулез, РВИ, грипп, шигеллезы и пр.), которые поступают в стационар в инкубационном периоде или в результате диагностических ошибок;
нередки случаи возникновения инфекций, имеющих внутригоспитальное распространение (нозокомиальный сальмонеллез, вирусные гепатиты В и С и др.);
Важной проблемой для пациентов терапевтического стационара являются вирусные гепатиты В и С.
Одной из ведущих групп “риска” заражения ВБИ являются больные гастроэнтерологического профиля, среди которых до 70% составляют лица с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) и хроническими гастритами. В настоящее время признана этиологическая роль микроорганизма Helicobacter pylori при указанных заболеваниях. Исходя из первично-инфекционной природы ЯБ, ЯБДК и хронического гастрита следует по-иному подходить к требованиям санитарно-противоэпидемического режима в гастроэнтерологических отделениях.
В стационарных условиях распространению хеликобактериоза может способствовать применение недостаточно очищенных и простерилизованных эндоскопов, желудочных зондов, рН-метров и других инструментов. В целом, на одного больного в гастроэнтерологических отделениях приходится 8,3 исследования, в том числе 5,97 инструментальных (дуоденальные зондирования - 9,5%, желудочных - 54,9%, эндоскопий желудка и ДПК - 18,9%). Практически все указанные исследования являются инвазивными методами, всегда сопровождающимися нарушением целостности слизистой оболочки ЖКТ и при нарушении методик обработки и хранения микроорганизмы с контаминированных инструментов проникают через повреждения слизистой. Кроме того, учитывая фекально-оральный механизм передачи хеликобактериоза, большое значение имеет качество обработки рук медицинского персонала.
Источниками инфекции в гастроэнтерологических отделениях, также являются больные хроническими колитами, которые часто выделяют во внешнюю среду различные патогенные и условно-патогенные микроорганизмы.
Особенности организации профилактики ВБИ:
качественная догоспитальная диагностика и предотвращение госпитализации в стационар больных с “классическими” инфекциями;
полный комплекс изоляционно-ограничительных и противоэпидемических мероприятий при заносе “классических" инфекций в отделение (включая дезинфекцию и экстренную иммунизацию контактных лиц);
жесткий контроль за качеством предстерилизационной обработки и стерилизации инструментария, используемого для инвазивных манипуляций, сокращение неоправданно большого числа инвазивных процедур;
использование перчаток при всех инвазивных процедурах, вакцинация персонала против гепатита В;
четкое соблюдение режима личной гигиены персоналом и пациентами;
назначение пациентам эубиотиков (аципол, биоспорин, бифидумбактерин и др.).
Психиатрические стационары Этиологическая структура ВБИ в психиатрических стационарах резко отличается от таковой в прочих ЛПУ. В основном, здесь представлены не ВБИ, вызванные условно-патогенной флорой, а “классические" инфекции с внутрибольничным распространением. Среди них доминируют кишечные инфекции: шигеллезы (чаще шигеллез Флекснера), сальмонеллезы (typhimurium, enteritidis), брюшной тиф, отмечаются случаи кишечного клостридиоза (Cl. deficile) и криптоспоридиоза.
На фоне обострения в стране эпидемической ситуации с дифтерией и туберкулезом наблюдались заносы дифтерии в психиатрические отделения, возросла опасность госпитализации больных с нераспознанным туберкулезом. Появились внутрибольничные вспышки туберкулеза.
Источниками инфекции при ВБИ являются больные и носители из числа пациентов, изредка - медицинские работники. Роль носителей наиболее значима при брюшном тифе.
В психоневрологических отделениях действуют различные механизмы, пути и факторы передачи ВБИ.
Поскольку материально-техническая база ряда психиатрических стационаров не соответствует современным требованиям (переуплотненность палатных отделений, многокоечность палат, отсутствие необходимого набора производственных и вспомогательных помещений), создаются предпосылки для активизации фекально-орального механизма распространения инфекции. Способствующими факторами являются снижение гигиенических навыков у пациентов вследствие деформации личности. Основными действующими факторами передачи являются руки пациентов и контаминированные предметы обихода. Кроме того, регистрируются пищевые вспышки кишечных инфекций, связанные с нарушениями в работе пищеблоков.
В переуплотненных стационарах активно действует воздушно-капельный механизм передачи, чему способствует перевод больных из палаты в палату в зависимости от изменения психического статуса.
Поскольку в психоневрологических стационарах невысок удельный вес инвазивных процедур (в основном, проводятся инъекции) менее значим инструментальный путь инфицирования ВБИ.
Группы “риска”:
лица пожилого возраста с сопутствующими соматическими и инфекционными заболеваниями;
по кишечным ВБИ - лица с тяжелым течением основного заболевания, приведшего к нарушению гигиенических навыков;
по туберкулезу - мигранты, алкоголики, бывшие заключенные и БОМЖи.
Особенности организации профилактики ВБИ:
- 1. С целью предотвращения заноса ОКИ - проведение госпитализации при наличии отрицательных результатов бактериологического обследования на патогенные энтеробактерии. При экстренной госпитализации - направление больного в изолятор, отбор материала для бактериологического исследования в приемном отделении.
- 2. Создание приемно-карантинных отделений для больных.
- 3. Создание отдельных изоляторов для выявленных брюшнотифозных носителей, где они находятся все время пребывания в психоневрологическом стационаре.
- 4. Повышенная настороженность на инфекционную патологию у пациентов, находящихся на стационарном лечении; обязательно проведение бактериологического обследования фекалий и рвотных масс при дисфункциях кишечника, мазка на дифтерию - при болях в горле, при лихорадке неясной этиологии, продолжающейся свыше 3 дней - исследование на брюшной и сыпной тиф + микроскопия мазков крови на малярию.
Немедленный вывод в изолятор и инфекционный стационар больного в случае подозрения на наличие у него инфекционного заболевания с организацией в отделении соответствующих противоэпидемических и дезинфекционных мероприятий.
- 5. Создание в отделении необходимых условий для соблюдения больными и персоналом правил личной гигиены.
- 6. Проведение дополнительных инвазивных процедур при строгом обосновании их необходимости.
КРАЕВОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КРАСНОЯРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ»
РАССМОТРЕНО УТВЕРЖДАЮ
на заседании ЦМК зам. директора по УР
Корнева Н. М.
протокол № _______ ________________
Вишневская Л.П.___ «___»____________
«___»_____________
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ
ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ (ЛЕКЦИИ)
Специальность 060501 Сестринское дело
Акушерское дело
ПМ № 4 «Выполнение работ по профессии младшая медицинская
Сестра по уходу за больными»
Раздел 3. Обеспечение инфекционной безопасности.
МДК 04.02. Безопасная среда для пациента и персонала.
Тема 3.1. Внутрибольничная инфекция.
Составила преподаватель:
Толстихина
Екатерина
Владимировна
г. Красноярск 2012г.
2.Продолжительность занятия
3.Место проведения занятия
4.Цели занятия
5.Методы обучения
6.Форма организации учебного процесса
7.Межпредметные связи
8.Внутрипредметные связи
9.Оснащение занятия
10.Список литературы
11.Программа занятия
12.Описание хода занятия
13.План лекции.
14.Конспект лекции.
ТЕМА: Внутрибольничная инфекция.
Продолжительность занятия – 90 минут .
Место проведения занятия : лекционный кабинет.
Цели занятия : ознакомление студентов с основами внутрибольничной инфекции, согласно рабочей программе и ФГОС СПО от 2011г.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ :
Понятия «инфекционный процесс», «внутрибольничная инфекция»;
Масштаб проблемы ВБИ;
Способы передачи инфекции в ЛПУ;
Факторы, влияющие на восприимчивость хозяина к инфекции;
Группы риска развития внутрибольничной инфекции;
Меры профилактики и контроля внутрибольничных инфекций;
Действующие нормативные документы;
Требования к личной гигиене и медицинской одежде персонала;
Уровни мытья рук;
Меры профилактики парентеральных гепатитов и ВИЧ-инфекции в ЛПУ.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
Проводить обработку рук на социальном и гигиеническом уровне;
Пользоваться защитной одеждой;
Владеть компетенциями
Общими:
Соблюдать правила охраны труда, противопожарной безопасности и техники безопасности (ОК-8)
Профессиональными:
Обеспечивать инфекционную безопасность (ПК-4.7);
Обеспечивать производственную санитарию и личную гигиену на рабочем месте (ПК-4,11);
Развивающая цель: развить познавательную деятельность и интерес к будущей профессии.
Воспитывающая цель : воспитать чувство ответственности к профессии.
Методы обучения: объяснительно-иллюстративная.
Форма организации учебного процесса : лекция.
ПРОГРАММА ЗАНЯТИЯ
Описание хода занятия
Название этапа | Описание этапа | Цель | |
Организация группы | Проверить готовность аудитории, студентов, отметить отсутствующих сообщить тему и план занятия. | Подготовка студентов к работе | |
Мотивация учебной деятельности | Обосновать актуальность темы в профессиональной деятельности среднего медработника. | Мобилизация внимания студентов, создание мотивации к изучению вопросов темы | |
Формирование новых знаний | Преподаватель раскрывает содержание каждого вопроса по плану лекции. Студенты слушают, осмысливают, конспектируют. | Формирование знаний по вопросам темы, умений анализировать, конспектировать | |
Валеологическая пауза | Снятие напряжения во время работы. Результативность: формирование компетентного отношения к своему здоровью | Используется элемент здоровьесберегающей технологии. Упражнения студенты выполняют сидя, стоя (см. рекомендации) | |
Обобщение и систематизация изученного материала | Преподаватель делает выводы по ходу изложения вопросов лекции | Систематизация и конкретизация изученного материала. Формирование умений обобщать, систематизировать полученную информацию | |
Подведение итога занятия. Задание на дом | Преподаватель подводит итог, ещё раз подчёркивает необходимость знаний будущим медработником изученных вопросов. Сообщает задание на дом: Изучить конспект лекций и предлагаемую преподавателем дополнительную литературу | Создание мотивации на самостоятельную работу при подготовке к семинарскому занятию. |
План лекции № 5:
1. Внутрибольничная инфекция, понятие, масштаб проблемы.
2. Факторы, способствующие распространению ВБИ.
3. Инфекционный процесс, понятие. Цепочка инфекционного процесса.
4. Возбудители ВБИ.
5. Источники госпитальных инфекций.
6. Резервуары микроорганизмов.
7. Способы передачи ВБИ.
8. Факторы, влияющие на восприимчивость человека к инфекции.
9. Инфекционный контроль. Профилактика ВБИ.
10. Действующие нормативные документы по профилактике ВБИ.
Лекция №5. Внутрибольничная инфекция (ВБИ).
Внутрибольничная инфекция (нозокомиальная, госпитальная) – это любое клинически распознаваемое заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника вследствие его работы в данном учреждении. (Европейское бюро ВОЗ, 1979 г.).
ВБИ являются актуальной медицинской и социально-экономической проблемой. На протяжении последних лет в России разрабатывалась система санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ. В 30 субъектах РФ в структуре центров Госсанэпиднадзора функционируют отделы надзора за ВБИ, на остальных территориях санитарно-эпидемиологический надзор осуществляют эпидемиологические отделы.
С 1993 г. в штат ЛПУ введены должности эпидемиологов. В 2000 г. внедрена «Концепция профилактики внутрибольничных инфекций». Изданы руководство по профилактике ВБИ, справочник госпитального эпидемиолога, выпускаются информационные бюллетени.
Главным государственным санитарным врачом издано постановление «О мерах по совершенствованию и профилактике внутрибольничных инфекций в Российской Федерации».
Мировой опыт свидетельствует, что ВБИ возникает, по меньшей мере, у 5% больных, находящихся в ЛПУ. Присоединение ВБИ к основному заболеванию сводит на нет результаты операций на жизненно важных органах, усилия, затраченные на выхаживание новорожденных, увеличивает послеоперационную летальность, оказывает влияние на детскую смертность, увеличивает длительность пребывания пациента в стационаре.
Объективно оценить масштабы ВБИ в РФ на сегодняшний день довольно сложно, так как наблюдается недоучет случаев внутрибольничных заболеваний.
Анализ заболеваемости ВБИ, по имеющимся статистическим данным, свидетельствует, что они преимущественно регистрируются в родовспомогательных учреждениях (47,2%) и хирургических стационарах (21,7%).
Во всех случаях возникновения вспышек ВБИ наблюдались схожие причины. Среди них:
Нарушения санитарно-противоэпидемического режима;
Неудовлетворительное качество проведения текущей дезинфекции, ПСО, стерилизации изделий медицинского назначения;
Использование малоэффективных дезсредств;
Перебои в обеспечении холодной и горячей водой;
Несвоевременная изоляция больных и проведение
противоэпидемических мероприятий.
Заражение медицинского персонала на рабочем месте также является актуальной проблемой ВБИ. Среди зарегистрированных случаев профессионального заражения наибольшую опасность представляют следующие заболевания: туберкулез, вирусные гепатиты В и С.
В последние годы разработаны, испытаны и рекомендованы к применению новые средства, оборудование и материалы для дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации. Разработаны эффективные методы обработки эндоскопов и инструментов к ним.
Важной составляющей профилактики ВБИ является утилизация медицинских отходов. В России в настоящее время образуется 0,6 – 1 млн тонн медицинских отходов в год. ВОЗ относит медицинские отходы к группе опасных. Минздравом России разработан СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений.
Таким образом, проблема профилактики ВБИ требует решения комплекса проблем.
В последнее десятилетие ВБИ становятся все более значимой проблемой здравоохранения.
Это обусловлено:
Увеличением числа лиц пожилого возраста;
Увеличением числа лиц, страдающих хроническими заболеваниями, интоксикациями;
Широким приемом иммунодепрессивных препаратов.
ВБИ характеризуют:
Высокая контагиозность;
Возможность вспышек в любое время года;
Наличие пациентов с повышенным риском заболевания;
Возможность рецидивов;
Широкий спектр возбудителей.
Распространенность ВБИ зависит от типа учреждения, контингента, организации медицинской помощи, качества санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов.
Среди заболевших внутрибольничной инфекцией выделяют три группы:
Пациенты, инфицированные внутри стационара;
Пациенты, инфицированные в условиях поликлиники;
Медицинский персонал, заразившийся при работе в условиях стационара или поликлиники.
Профилактика ВБИ должна быть многоплановой и ее весьма трудно обеспечить
по ряду организационных, эпидемиологических, научно-методических причин.
Эффективность борьбы с ВБИ определяется планировкой ЛПУ в соответствии с
последними научными достижениями, современным оснащением и строгим
соблюдением противоэпидемического режима на всех этапах обслуживания
больных. В ЛПУ независимо от профиля необходимо свести к минимуму
возможность заноса инфекции, исключить внутригоспитальные заражения,
исключить вынос инфекции за пределы ЛПУ.
Рассмотрим роль медсестры в профилактике ВБИ.
В профилактике ВБИ в стационарах младшему и среднему персоналу отводятся
главенствующая роль - роль организатора, ответственного исполнителя, а также
контрольная функция. Ежедневное, тщательное и неукоснительное соблюдение
санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в ходе исполнения
своих профессиональных обязанностей и составляет основу профилактики
Следует особо подчеркнуть обязанности старшей сестры клинико-
диагностического отделения стационара. Обычно старшая сестра - работник с
большим стажем, обладающий организаторскими навыками, прекрасно
разбирающийся в вопросах противоэпидемического режима. Навыки и опыт
перенимали у медицинского персонала более старшего возраста, в
послевоенные годы, когда к поддержанию противоэпидемического режима в
стационарах относились особенно строго. К сожалению, в последние годы
наметилась тенденция к назначению на эти ключевые посты стационаров
медсестер, не обладающих достаточным опытом работы и не осведомленных о
требованиях руководящих документов по этим важным вопросам. Причин
этому, безусловно, несколько - недостаточно продуманная и организованная
система обучения среднего медицинского персонала в отношении госпитальной
эпидемиологии, отсутствие преемственности навыков сестринского дела в
последние годы, общая экономическая ситуация в стране, низкая
информированность персонала о профилактике ВБИ, недостаточная
обеспеченность стационаров современными средствами дезинфекции,
стерилизационной аппаратурой, техническими устройствами и
приспособлениями для влажной уборки в отделениях и т. д.
Профилактика ВБИ - вопрос, безусловно, комплексный и многогранный.
Каждое из направлений профилактики ВБИ предусматривает санитарно-
гигиенические и противоэпидемические мероприятия для предотвращения того
или иного пути передачи инфекционного агента внутри стационара. В данной
публикации будут отмечены лишь важнейшие. К таким направлениям относятся
общие требования к санитарному содержанию помещений, оборудования,
инвентаря, личная гигиена больных и медицинского персонала, организация
дезинфекции, требования к предстерилизационной обработке и стерилизации
изделий медицинского назначения.
Все помещения, оборудование, медицинский и другой инвентарь должны
оборудования, подоконников, дверей и т. д.) осуществляют не реже 2 раз в
сутки, а при необходимости и чаще, с применением моющих и дезинфицирующих средств. Весь уборочный инвентарь (ведра, тазы, ветошь,
швабры и др.) должен иметь четкую маркировку с указанием помещений и
видов уборочных работ, использоваться строго по назначению и храниться
раздельно.
Генеральная уборка помещений палатных отделений и других функциональных
помещений и кабинетов должна проводиться по утвержденному графику не
реже 1 раза в месяц с тщательным мытьем и дезинфекцией стен, полов, всего
оборудования, а также протиранием мебели, светильников, защитных жалюзи от пыли.
Генеральная уборка (мытье и дезинфекция) операционного блока,
перевязочных, родильных залов проводится 1 раз в неделю с освобождением
помещений от оборудования, мебели и другого инвентаря. Помещения,
требующие особой стерильности, асептики и антисептики (операционные,
перевязочные, родильные залы, палаты реанимации, процедурные,
инфекционные боксы, боксы бактериологических и вирусологических
лабораторий и др.). Следует после уборки, а также в процессе эксплуатации
периодически облучать ультрафиолетовыми стационарными или
передвижными бактерицидными лампами из расчета 1 Вт мощности на 1 м3
помещения.
Проветривание палат и других помещений, нуждающихся в доступе свежего
воздуха, через форточки, фрамуги, створки необходимо осуществлять не менее
4 раз в сутки.
По причине особой важности остановимся на вопросах бельевого режима.
Стационары должны быть обеспечены бельем в достаточном количестве, в
соответствии с табелем оснащения. Белье больным меняют по мере
загрязнения, регулярно, но не реже 1 раза в 7 дней. Загрязненное выделениями
больных белье подлежит замене незамедлительно.
Весьма важным направлением профилактики ВБИ является дезинфекция. Она
имеет целью уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов
на объектах внешней среды палат и функциональных помещений отделений
стационара, на медицинском инструментарии и оборудовании. Дезинфекция
остается сложной и трудоемкой ежедневной обязанностью младшего и среднего
медицинского персонала.
Следует подчеркнуть особую значимость дезинфекции в отношении
профилактики ВБИ, поскольку в ряде случаев (ГСИ, внутрибольничные
кишечные инфекции, в том числе сальмонеллез) дезинфекция остается
практически единственным способом снижения заболеваемости в стационаре.
Кроме того, все госпитальные штаммы возбудителей ВБИ наряду с практически
полной антибиотикорезистентностью обладают значительной устойчивостью к
воздействию внешних факторов, в том числе и к дезинфицирующим веществам.
Так, например, возбудитель внутрибольничного сальмонеллеза S. typhimurium
нечувствителен к рабочим растворам хлорсодержащих дезинфицирующих
средств, а погибает при воздействии лишь 3% раствора хлорамина и 5%
раствора перекиси водорода с экспозицией не менее 30 мин. Использование для
очаговой дезинфекции растворов более низкой концентрации ведет к
появлению в стационарах еще более устойчивых к внешним воздействиям
госпитальных штаммов.
Существуют значимые различия в тактике и способах профилактической и
очаговой (текущей и заключительной) дезинфекции в стационаре. Следует
помнить, что дезинфекция проводится с учетом эпидемической опасности и
значимости ряда предметов и оборудования как предполагаемых факторов
риска в реализации того или иного механизма передачи ВБИ. Более
концентрированным дезинфицирующим раствором обрабатывают санитарные
комнаты, подкладные судна, мочеприемники в отделениях, посуду, выделения,
белье и личные вещи инфекционных больных и т. д.
Соблюдение противоэпидемического режима и дезинфекции - это, прежде
всего, предотвращение заболеваний ВБИ и сохранение здоровья медицинского
персонала, особенно работающего в операционных, перевязочных,
манипуляционных и лабораториях, т. е. имеющего более высокий риск по ВБИ
в результате непосредственного контакта с потенциально инфицированным
биологическим материалом (кровь, плазма, моча, гной и т. д.). Работа в этих
функциональных помещениях и отделениях требует индивидуальной
противоинфекционной защиты и соблюдения правил техники безопасности
персоналом, обязательной дезинфекции перчаток, отработанного материала,
одноразового инструментария и белья перед их утилизацией, регулярности и
тщательности проведения текущих и генеральных уборок.
Касаясь в заключение вопросов дезинфекции, следует отметить, что на
российском рынке появилось значительное количество образцов аппаратуры и
новых дезинфицирующих средств. Это побуждает к пересмотру устаревшей
комплектации дезинфекционных уголков и перечня поставляемых в клиники
известь и т. д.). В настоящее время порошкообразным хлорсодержащим
дезинфицирующим веществом, имеющим, на наш взгляд, лишь отрицательные
стороны (высокая розничная цена, сложности с транспортировкой и хранением,
плохая растворимость, потеря активности в процессе хранения, агрессивность в
отношении дезинфицируемых материалов, токсическое воздействие на
персонал и др.), появилась альтернатива - приготовление растворов
гипохлорита натрия на месте (в отделениях) с использованием
электрохимической установки ЭЛМА-1, а также жидкие концентрированные
дезинфицирующие средства на основе четвертичных аммониевых соединений
(Септодор), обладающих, кроме дезинфицирующего, и выраженным моющим
свойством.
В целях профилактики ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В, С и других ВБИ
все изделия медицинского назначения, применяемые при манипуляциях с
нарушением целости кожи и слизистых оболочек или соприкасающиеся с
поверхностью слизистых оболочек, а также при проведении гнойных операций
или оперативных манипуляций у инфекционного больного, после каждого
использования должны подвергаться предстерилизационной обработке и стерилизации.
Предстерилизационная обработка изделий медицинского назначения
проводится в клинико-диагностических отделениях и состоит из дезинфекции
и предстерилизационной очистки. Дезинфекция химическим методом
заключается в погружении инструментария, перчаток, лабораторной посуды и
других предметов в 3% раствор хлорамина на 60 мин или 4% раствор перекиси
водорода на 90 мин. Дезинфицирующий раствор используется однократно.
Предстерилизационная очистка состоит из нескольких этапов. По окончании
дезинфекции инструментарий промывают проточной водой над раковиной в
течение 30с до полного удаления запаха дезинфицирующего средства.
Продезинфицированный и промытый медицинский инструментарий
замачивают в горячем (50 - 55°С) растворе, содержащем, согласно прописи ОСТ
42-21-2-85, моющее средство и перекись водорода, в течение 15 мин при
полном погружении изделия. После замачивания каждое изделие моют в
растворе моющих средств при помощи ватно-марлевого тампона. Затем
вымытый медицинский инструментарий прополаскивают под проточной водой
в течение 3 - 10 мин, а затем 30 - 40 с в дистиллированной воде. Промытый
медицинский инструментарий сушат горячим воздухом в сушильном шкафу при
85°С до полного исчезновения влаги.
Качество очистки изделий проверяют с помощью бензидиновой,
ортотолуидиновой и амидопириновой проб. Контролю подвергают 1%
одновременно обработанного инструментария (но не менее 3-5 изделий одного
наименования). Остаточные количества моющих средств на изделиях
определяют фенолфталеиновой пробой. Изделия, дающие положительную
пробу на кровь или моющее средство, обрабатывают повторно до получения
отрицательного результата.
Стерилизацию можно проводить паровым, воздушным или химическим
методом в зависимости от технических возможностей и вида стерилизуемого
материала. При отсутствии центрального стерилизационного отделения в
стационаре стерилизацию проводят в отделениях в сухожаровых шкафах. По 1-
му режиму температура стерилизации в камере 180°С, время 60 мин; по 2-му
режиму температура стерилизации в камере 160°С, время стерилизации 150
Важно подчеркнуть, что очаги ВБИ, возникающие в стационарах, существуют и
поддерживаются за счет вовлечения в них медицинского персонала поражаемых
клинико-диагностических отделений. Необходимо правильно понимать
значимость проводимых профилактических и противоэпидемических
мероприятий в отношении медицинского
персонала. Среди таких мероприятий следует отметить ежегодное
диспансерное обследование медицинского персонала с исследованием крови на
ВИЧ-инфекцию, сифилис,
маркеры вирусных гепатитов (В и С), флюорографией органов грудной клетки,
осмотром врачами-специалистами. Также важны и методы специфической
иммунопрофилактики ряда
инфекций (дифтерия, гепатит В), специфической профилактики ВБИ с
помощью эубиотиков (сальмонеллез-ный бактериофаг при нозокомиальном
сальмонеллезе, препарат аципол при гриппе и ОРЗ).
Любые заболевания, которые возникли у человека в связи с его пребыванием в лечебном учреждении, в медицине классифицируются как внутрибольничные инфекции. Но такой диагноз будет поставлен только в том случае, если ярко выраженная клиническая картина была отмечена не ранее, чем через 48 часов после попадания больного в лечебное учреждение.
Вообще, внутрибольничные инфекции считаются достаточно распространенным явлением, но чаще всего подобная проблема появляется в акушерских и хирургических стационарах. Внутрибольничные инфекции – это огромная проблема, так как они ухудшают состояние больного, способствуют более тяжелому протеканию основного заболевания, автоматически продлевают период лечения и даже повышают уровень летальных исходов по отделениям.
Основные внутрибольничные инфекции: возбудители
Рассматриваемая патология очень хорошо изучена врачами и учеными, они точно выделили те условно-патогенные микроорганизмы, которые относятся к группе основных возбудителей:
Достаточно большую роль в возникновении и распространении внутрибольничных инфекций играют вирусные возбудители:
- респираторно-синцитиальная инфекция;
В некоторых случаях участие в возникновении и распространении инфекций рассматриваемой категории принимают патогенные грибы.
Обратите внимание: отличительной особенностью всех условно-патогенных микроорганизмов, которые участвуют в возникновении и распространении рассматриваемой категории инфекций является устойчивость к различным воздействиям (например, ультрафиолетовые лучи, лекарственные препараты, мощные дезинфицирующие растворы).
Источниками рассматриваемых инфекций чаще всего являются медицинский персонал, либо сами больные, у которых имеются не диагностированные патологии – такое возможно, если симптоматика их скрытая. Распространение внутрибольничных инфекций происходит контактным, воздушно-капельным, трансмиссивным или фекально-оральным путем. В некоторых случаях патогенные микроорганизмы распространяются и парентеральным путем, то есть во время проведения различных медицинских манипуляций – введение вакцин больным, инъекции, забор крови, искусственная вентиляция воздуха, хирургические вмешательства. Таким вот парентеральным путем вполне реально заразиться , заболеваниями воспалительного характера с присутствием гнойного очага, .
Существует ряд факторов, которые активно участвуют в распространении внутрибольничных инфекций – медицинские инструменты, спецодежда медицинского персонала, постельные принадлежности, медицинская аппаратура, инструменты многоразового использования, перевязочный материал и вообще все, любой предмет, что находится в конкретном стационаре.
Внутрибольничные инфекции не случаются сразу все в одном отделении. Вообще, существует некоторая дифференциация рассматриваемой проблемы – для конкретного стационарного отделения в лечебном учреждении присуща «своя» инфекция. Например:
- урологические отделения – или ;
- ожоговые отделения – синегнойная палочка;
- родовые отделения – ;
- педиатрические отделения – , и другие детские инфекции.
Виды внутрибольничных инфекций
Существует достаточно сложная классификация внутрибольничных инфекций. Во-первых, они могут быть острыми, подострыми и хроническими – такая классификация проводится только по длительности течения. Во-вторых, принято различать генерализованные и локализованные формы рассматриваемых патологий и так классифицировать их получится только с учетом степени распространенности.
Генерализованные внутрибольничные инфекции – это бактериальный шок, бактериемии и септицемии. А вот локализованные формы рассматриваемых патологий будут следующими:
- Пиодермия, инфекции кожных покровов грибкового происхождения, маститы, и другие. Эти инфекции чаще всего возникают в послеоперационных, травматических и ожоговых ранах.
- , мастоидит, и другие инфекционные заболевания ЛОР-органов.
- Гангрена легкого, медиастинит, эмпиема плевры, абсцесс легкого и другие инфекционные заболевания, которые поражают бронхолегочную систему.
- , и другие заболевания инфекционной этиологии, которые протекают в органах пищеварительной системы.
Кроме этого, к локализованным формам рассматриваемых патологий относятся :
- кератит/ / ;
- / / ;
- миелит/абсцесс мозга/ ;
- / / / ;
- /перикардит/ .
Диагностические мероприятия
О том, что имеет место внутрибольничная инфекция, медицинский персонал может думать только при наличии следующих критериев:
- Клиническая картина заболевания у больного возникла не ранее, чем через 48 часов после поступления в лечебное учреждение стационарного типа.
- Прослеживается четкая связь между симптомами инфекции и проведением вмешательства инвазивного типа – например, пациент с признаками после поступления в больницу прошел процедуру ингаляции, а через 2-3 дня у него появились выраженные симптомы . Вот в этом случае персонал стационара будет говорить о внутрибольничной инфекции.
- Четко устанавливается источник инфекции и фактор ее распространения.
Обязательно, для точной диагностики и выявления конкретного штамма микроорганизма-возбудителя инфекции, проводятся лабораторные/бактериологические исследования биоматериалов (кровь, кал, мазок из зева, моча, мокрота, отделяемое из ран и так далее) .
Основные принципы лечения внутрибольничных инфекций
Лечение внутрибольничной инфекции всегда сложное и длительное, потому что она развивается в уже заранее ослабленном организме больного . Ведь у пациента стационарного отделения уже имеется основное заболевание, плюс на него накладывается инфекция – иммунитет не работает совсем, а учитывая высокую устойчивость внутрибольничных инфекций к лекарственным препаратам, процесс выздоровления может растянуться на длительное время.
Обратите внимание: как только будет выявлен пациент с внутрибольничной инфекцией, его немедленно изолируют, по отделению объявляют строгий карантин (выход/вход больных и их родственников, медицинского персонала с других отделений категорически запрещен) и проводят полную дезинфекцию.
При выявлении рассматриваемых патологий сначала необходимо выделить конкретного возбудителя инфекции, так как только это поможет грамотно выбрать эффективный . Например, если внутрибольничная инфекция спровоцирована грамположительными штаммами бактерий (стафилококки, пневмококки, стрептококки и другие), то уместно будет в лечении использовать Ванкомицин. А вот если виновниками рассматриваемых патологий являются грамотрицательные микроорганизмы (эшерихии, песвдомонады и другие), то в назначениях врачей будут преобладать цефалоспорины, карбапенемы и аминогликозиды. В качестве дополнительной терапии применяют:
- бактериофаги специфического характера;
- витаминные и минеральные комплексы;
- лейкоцитарную массу.
В обязательном порядке проводят симптоматическую терапию и обеспечивают больных полноценным, но диетическим питанием . По поводу симптоматической терапии что-то конкретно сказать не получится, так как все назначения лекарственных препаратов в данном случае проводятся в индивидуальном порядке. Единственное, что назначают практически всем пациентам – жаропонижающие средства, так как любые инфекционные заболевания сопровождаются повышением температуры тела.
Профилактика внутрибольничных инфекций
Рассматриваемые патологии невозможно спрогнозировать, да и распространение внутрибольничных инфекций по отделению остановить не удастся. А вот предпринять некоторые меры по предотвращению даже их возникновения вполне реально.
Во-первых, медицинский персонал должен четко соблюдать противоэпидемические и санитарно-гигиенические требования. Это касается следующих направлений:
- применение качественных и эффективных антисептиков;
- регулярность проведения дезинфекционных мероприятий в помещении;
- четкое соблюдение правил антисептики и асептики;
- обеспечение высокого качества стерилизации и предстерилизационной обработки всего инструментария.
Во-вторых, медицинский персонал обязан соблюдать правила проведения любых инвазивных процедур/манипуляций. Подразумевается, что медицинские работники все манипуляции с больными проводят только в резиновых перчатках, защитных очках и маске. Должно быть предельно аккуратное обращение и с медицинским инструментом.
В-третьих, медицинские работники должны быть обязательно привиты, то есть быть участниками программы вакцинации населения от , и других инфекций . Все работники лечебного учреждения должны регулярно проходить диспансеризацию, что позволит своевременно диагностировать инфекцию и предотвратит ее распространение по стационару.
Считается, что медицинский персонал должен сокращать сроки госпитализации больных, но только не в ущерб их здоровью . Очень важно подбирать в каждом конкретном случае только рациональное лечение – например, если терапия проводится антибактериальными средствами, то они должны пациентом приниматься в точном соответствии с назначениями лечащего врача. Все диагностические или инвазивные процедуры должны проводиться обоснованно, недопустимо назначать, например, эндоскопию «на всякий случай» - врач должен быть уверен в необходимости манипуляции.
Внутрибольничные инфекции – проблема и для лечебного учреждения, и для пациентов. Профилактические мероприятия, ели они четко соблюдаются, в большинстве случаев помогают предотвратить их возникновение и распространение. Но несмотря на применение современных, высококачественных и эффективных дезинфицирующих средств, антисептиков и асептиков, проблема инфекций рассматриваемой категории остается актуальной.
Цыганкова Яна Александровна, медицинский обозреватель, терапевт высшей квалификационной категории