Реакция Кумбса

Реакция Кумбса - антиглобулиновый тест для определения неполных антиэритроцитарных антител. Тест Кумбса используется для выявления антител к резус-фактору у беременных женщин и определения гемолитической анемии у новорождённых детей с резус-несовместимостью, влекущей разрушение эритроцитов . Данный метод был предложен английским врачом Робертом Кумбсом в 1945 году, в связи с чем впоследствии получил название «реакция Кумбса».

Прямая реакция Кумбса

Антитела , находящиеся на поверхности эритроцитов, могут быть как в статичном, так и в свободном состоянии в плазме крови . В зависимости от состояния антител проводится прямая или непрямая реакция Кумбса. Если есть основания для предположения, что антитела зафиксированы на поверхности эритроцитов, проводится прямой тест Кумбса. В этом случае тест проходит в один этап - добавляется антиглобулиновая сыворотка. Если на поверхности эритроцитов присутствуют неполные антитела, происходит агглютинация эритроцитов.

Непрямая реакция

Непрямая реакция Кумбса протекает в 2 этапа. Сначала необходимо искусственно осуществить сенсибилизацию эритроцитов. Для этого эритроциты и исследуемую сыворотку крови инкубируют, что вызывает фиксацию антител на поверхности эритроцитов. После чего проводится второй этап теста Кумбса - добавление антиглобулиновой сыворотки.

Примечания

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Реакция Кумбса" в других словарях:

РЕАКЦИЯ КУМБСА - (Coombs test) метод определения резусантител на поверхности эритроцитов, которые вызывают осаждение глобулинов в сыворотке крови. Данный тест используется для диагностики гемолитической анемии у младенцев с резус несовместимостью, у которых… … Толковый словарь по медицине

Метод определения резусантител на поверхности эритроцитов, которые вызывают осаждение глобулинов в сыворотке крови. Данный тест используется для диагностики гемолитической анемии у младенцев с резус несовместимостью, у которых наблюдается… … Медицинские термины

- (антиглобулиновал проба) метод обнаружения естественно или искусственно связанных с клетками (обычно с эритроцитами) неполных Ат с помощью антиглобулиновой с ки (А. с.). А. с., преципитируя неполные Ат, включает в этот процесс клетки носители,… … Словарь микробиологии

КУМБСА РЕАКЦИЯ - (по имени британского иммунолога R. R. A. Coombs, род. в 1921, синоним – антиглобулиновая проба) – серологическая реакция, основанная на агглютинации эритроцитов неполными ауто– и изоантителами в присутствии антиглобулиновой сыворотки. При… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

РЕАКЦИЯ ТРАНСФУЗИОННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ - мед. Трансфузионная гемолитическая реакция (ТГР) гемолиз эритроцитов реципиента или донора (редко), возникающий при переливании крови и её компонентов. Реакции могут быть иммунной или неиммунной природы. Этиология и патогенез Иммунные реакции… … Справочник по болезням

- (R. R. A. Coombs, род. в 1921 г., англ. иммунолог) серологическая реакция, основанная на агглютинации эритроцитов неполными ауто и изоантителами в присутствии антиглобулиновой сыворотки; применяется в трансфузиологии, судебной медицине, а также… … Большой медицинский словарь

КУМБСА РЕАКЦИЯ - Кумбса реакция, серологическая реакция, позволяющая обнаружить неполные антитела, фиксированные на поверхности эритроцитов или содержащиеся в плазме крови. К. р. основана на применении антиглобулиновой сыворотки, получаемой путём гипериммунизации … Ветеринарный энциклопедический словарь

КУМБСА РЕАКЦИЯ - Используется для обнаружения моновалентных или так называемых неполных антител, в частности для анализа групп крови свиней и некоторых других животных … Термины и определения, используемые в селекции, генетике и воспроизводстве сельскохозяйственных животных

См. Кумбса реакция. (

Антиглобулиновый тест, предназначенный для выявления неполных антиэритроцитарных антител, был предложен Кумбсом, Морантом, Рейс в 1945 г. и получил в дальнейшем название пробы Кумбса . Суть данного метода заключается в том, что антиглобулиновая сыворотка, содержащая антитела к иммуноглобулинам человека, при реакции с эритроцитами, сенсибилизированными неполными антителами, приводит к их агглютинации.

В зависимости от того, фиксированы ли антитела на поверхности эритроцитов или находятся в свободном состоянии в плазме крови, применяется прямая или непрямая проба Кумбса.

Прямая проба Кумбса ставится в тех случаях, когда есть основания предполагать, что исследуемые красные кровяные клетки уже in vivo подверглись сенсибилизации соответствующими антителами, т.е. первая фаза реакции — фиксация антител на поверхности эритроцитов — произошла в организме и последующее добавление антиглобулиновой сыворотки вызывает агглютинацию сенсибилизированных клеток.

С помощью непрямой пробы Кумбса выявляют неполные антитела, присутствующие в исследуемой сыворотке. В данном случае реакция протекает в два этапа. Первый этап — инкубация тест-эритроцитов с исследуемой сывороткой, во время которой происходит фиксация на эритроцитарной поверхности антител, содержащихся в исследуемом образце сыворотки. Второй этап — добавление антиглобулиновой сыворотки.

До настоящего времени проба Кумбса широко применяется в лабораторной практике для диагностики иммунопатологических состояний, в частности при аутоиммунных гемолитических анемиях, характеризующихся деструкцией эритроцитов вследствие связывания клеточной мембраны с антителами и (или) компонентами системы комплемента. С его помощью выявляют присутствие на эритроцитарной мембране Ig G (обычно Ig G1 и Ig G3), которые могут активировать комплемент, а иногда и комплемента (С3d). Однако в остром периоде заболевания в связи с разрушением эритроцитов, на которых фиксировалось большое количество антител, при гемолитическом кризе, а также при недостаточном количестве антител при хроническом течении болезни может отмечаться отрицательная прямая проба Кумбса .

Необходимо подчеркнуть, что непрямая проба Кумбса остается наилучшим методом индивидуального подбора трансфузионных сред, так как позволяет наиболее точно установить индивидуальную совместимость донора и реципиента по эритроцитарным антигенам.

Дополнительное выполнение прямого антиглобулинового теста на наличие аутоантител рекомендуется при обследовании всех реципиентов органов и тканей в предтрансплантационном периоде и реципиентов гемопоэтических стволовых клеток также и после трансплантации .

Кроме иммуногематологии и трансфузиологии антиглобулиновые пробы широко применяются при диагностике целого ряда патологических состояний: при гематологических заболеваниях, включая лимфопролиферативные, при системных заболеваниях соединительной ткани, болезни Шегрена, хроническом активном гепатите и др.

Активно используются пробы Кумбса в медицинской генетике и судебной медицине для определения поверхностных эритроцитарных антигенов.

Проба Кумбса относится к достаточно трудоемким методам исследования, требующим особой тщательности в выполнении. При ее использовании встречаются некоторые затруднения, связанные, в частности, с интерпретацией слабоположительных реакций. Известно, что ложные слабоположительные или отрицательные реакции при выполнении проб Кумбса могут быть следствием недостаточно эффективной отмывки эритроцитов, нейтрализации антиглобулинового реагента следами сыворотки, а также контакта с необезжиренной поверхностью, на которой может фиксироваться антиглобулин, теряя при этом свою активность . Еще один недостаток пробы Кумбса — нестойкость антиглобулинового реагента, получение и хранение которого имеют определенные особенности, что также делает затруднительной количественную оценку реакции гемагглютинации с антиглобулиновой сывороткой.

Кроме того, исследования, проведенные А. Holburn , D. Voak et al. , показали, что причиной ложноотрицательных результатов может быть чрезмерное встряхивание при ресуспендировании взвеси эритроцитов. Ошибочные результаты при выполнении антиглобулиновых тестов могут также обусловливаться присутствием в антиглобулиновом реагенте примеси антикомплементарных антител, в частности к С3d-, С3c-, С4c- и С4d- компонентам комплемента, которые адсорбируются на поверхности тест-эритроцитов в процессе инкубации и создают видимость положительного результата .

Указанные недостатки легко устраняются при тщательной отмывке исследуемых образцов и контроле за условиями проведения реакции.

В последнее десятилетие для сокращения времени проведения непрямой пробы Кумбса и повышения ее чувствительности используют изотонический раствор с низкой ионной силой (LISS) .

Неоспоримым преимуществом антиглобулиновых проб, по мнению ряда авторов, является их высокая чувствительность, значительно превосходящая разрешающую способность альтернативных методов исследования, которые используются для выявления неагглютинирующих антител .

Нами было проведено сравнение разрешающей способности методов исследования сывороток крови на наличие неполных антител с применением полиглюкина, желатина и антиглобулиновой сыворотки . В ходе исследования был осуществлен контроль титров неполных анти-D-антител в 140 образцах сывороток крови изоиммунных доноров с применением желатинового, полиглюкинового и непрямого антиглобулинового тестов. Постановка данных методов осуществлялась в соответствии с общепринятыми методиками .

Было установлено, что по своей разрешающей способности методы выявления сенсибилизации эритроцитов анти-D-антителами располагаются следующим образом: наиболее чувствительный — непрямая проба Кумбса, затем желатиновый тест и наименее информативный — полиглюкиновый. Полученные в этой серии опытов результаты в полной мере соответствуют литературным данным, что позволяет сделать вывод о достаточно высоком уровне чувствительности проб Кумбса, позволяющем с большой степенью достоверности идентифицировать присутствие в организме антиэритроцитарных антител, не вызывающих агглютинации красных кровяных клеток.

Тем не менее, при постановке проб Кумбса в практике встречаются случаи, когда неполные антитела не выявляются, хотя клиническая картина заболевания или предшествующая иммунизация указывает на возможное их присутствие. В таких случаях можно предположить, что количества антител недостаточно для того, чтобы они преципитировались антителами антиглобулиновой сыворотки.

Сделанный вывод подтвержден собственным экспериментом, в котором с помощью метода аналитического микроэлектрофореза клеток было установлено наличие на тест-эритроцитах анти-D-антител, не определяемых в непрямой пробе Кумбса. В этой серии опытов антиглобулиновая сыворотка добавлялась к эритроцитам, предварительно инкубированным с сыворотками, полученными из крови иммунизируемых доноров, в период антителогенеза в ходу, т.е. в период, когда известными методами, в том числе пробой Кумбса, антитела в них не определялись.

В проведенных исследованиях доказательством присутствия неполных антител на поверхности эритроцитов служило статистически значимое изменение величины электрофоретической подвижности сенсибилизированных красных кровяных клеток после добавления антиглобулиновой сыворотки. Необходимо отметить, что в последующем у всех иммунизированных доноров в непрямой пробе Кумбса в сыворотке крови определялись анти-D-антитела.

Gillerand et al. также показали, что для антиглобулиновых тестов характерен определенный порог чувствительности: положительный результат отмечается лишь тогда, когда на поверхности одного эритроцита фиксируются не менее 500 молекул Ig G.

Кроме того, в литературе приводятся данные в пользу того, что возможный отрицательный результат пробы Кумбса может быть связан с низкой аффинностью антител, сенсибилизирующих эритроциты, вследствие чего они легко элюируют с поверхности красных кровяных клеток в процессе отмывания .

С учетом вышесказанного можно сделать вывод, что в ряде случаев отрицательный результат пробы Кумбса еще не есть доказательство отсутствия фиксированных на поверхности эритроцитов антител.

Известно, что реакции Кумбса обладают высокой специфичностью и позволяют обнаружить большинство разновидностей неполных антител. Однако, как показывают некоторые экспериментальные данные, антиглобулиновые пробы могут оказаться положительными и при неиммунологических состояниях. E. Muirhead et al. на второй день после введения фенилгидразина собакам наблюдали положительную пробу Кумбса. Столь быстрое появление положительной реакции свидетельствует против ее иммунологической природы и, скорее, связано с неспецифической адсорбцией белка на поверхности эритроцитов.

M. Williams et al. установили, что клавулановая кислота также может быть причиной положительной реакции, что, по мнению авторов, связано с неспецифической адсорбцией плазменных белков на эритроцитарной поверхности. Аналогичный эффект наблюдался и при лечении цефалоспориновыми антибиотиками .

Авторы вышеприведенных исследований подчеркивают неиммунологический характер полученных положительных результатов проб Кумбса и настаивают на том, что указанные вещества способны вызывать модификацию мембран красных кровяных клеток, в результате которой эритроциты могут адсорбировать белки (в частности, альбумин), в норме присутствующие в плазме крови и не обладающие свойствами антител. Кроме того, возможно, именно ксенобиотик, адсорбируясь на клеточной поверхности, служит связующим звеном между мембраной клетки и белками плазмы.

Для правильного толкования результатов постановки антиглобулиновых проб следует учитывать и количественное соотношение между молодыми и зрелыми эритроцитами в периферической крови. Было установлено, что ретикулоциты, выделенные из организма в период усиленной регенерации эритрона, могут агглютинироваться антиглобулиновой сывороткой .

Положительный результат прямого антиглобулинового теста отмечается и при различных патологических состояниях, сопровождающихся нарушениями иммунной системы, воспалительными процессами, ведущими к неспецифической адсорбции антител разной специфичности на мембранах эритроцитов. Это дает основание полагать, что молекулы Ig G не взаимодействуют со специфическими антигенами эритроцитов, а только фиксируются на поверхности исследуемых клеток .

Следует учитывать, что при постановке пробы Кумбса в случаях заболеваний, характеризующихся развитием диспротеинемии или появлением парапротеинов, положительный результат обусловлен присутствием на поверхности эритроцитов белков, не обладающих свойствами антител , что также свидетельствует о недостаточной специфичности антиглобулиновых проб относительно природы выявляемого с их помощью белка.

Таким образом, как показали многочисленные исследования , положительные результаты прямого и непрямого антиглобулиновых тестов не являются абсолютным доказательством наличия антител, поскольку положительные реакции могут наблюдаться и при различных патологических состояниях, не связанных с изосенсибилизацией или аутосенсибилизацией организма. Поэтому только сопоставление результатов нескольких иммуносерологических методов с клинической картиной заболевания позволяет в полной мере судить о развивающемся патологическом процессе.

Положительный непрямой антиглобулиновый тест при отрицательной прямой пробе обычно указывает на присутствие в исследуемой сыворотке аллоантител в свободном состоянии, связанное с предшествующими переливаниями крови или беременностями.

Проба Кумбса часто бывает положительной при обострении пароксизмальной ночной гемоглобинурии; позитивная проба Кумбса с анти-С3 и анти-С3dg является маркером холодовой агглютининовой болезни .

В случаях, когда велик риск развития гемолитической болезни новорожденных, большое значение для постановки диагноза (чаще всего во время беременности) и при необходимости динамического наблюдения за появлением и изменением титра антител имеют результаты прямого и непрямого антиглобулиновых тестов . Чаще всего гемолитическая болезнь новорожденных связана с несовместимостью матери и плода по антигену D, реже — по антигенам системы АВ0 и еще реже — по другим антигенам (С, с, К и др.). Образующиеся при этом антитела, будучи, как правило, неполными антителами класса Ig G, четко выявляются в непрямом антиглобулиновом тесте. При данном заболевании большое значение имеют правильно установленные титр и специфичность выявленных антител, поскольку существует определенная корреляция между уровнем антиэритроцитарных антител в крови беременной женщины и возможным прогнозом тяжести гемолитической болезни .

Непрямая проба Кумбса также необходима в клинической практике в целях обеспечения проведения безопасной трансфузионной терапии . Ее выполнение является обязательной составляющей иммуногематологических исследований доноров и различных категорий реципиентов, а также плановых обследований всех пациентов лечебно-профилактических учреждений, которым может потребоваться переливание крови и ее компонентов.

Непрямой антиглобулиновый тест применяется в следующих случаях:

Для более точного установления резус-принадлежности (антиген D) при нечетких результатах определения резус-фактора другими методами (полиглюкиновый, желатиновый и др.);

Для выявления слабых эритроцитарных антигенов (системы Келл, Даффи, Кидд, Льюис и др.) и антител к этим антигенам;

Для обнаружения и идентификации аллоиммунных антиэритроцитарных антител, включая антитела, вызывающие гемолитические посттрансфузионные реакции;

Для определения наличия иммунных антител системы АВ0 при трансфузионных гемолитических осложнениях;

В качестве пробы на совместимость при индивидуальном подборе переливаемой крови и ее компонентов.

Таким образом, проба Кумбса является важным диагностическим тестом, применяемым в различных областях медицины (гематология, акушерство, ревматология, трансфузиология, клинико-лабораторная диагностика и др.). Знание особенностей постановки пробы Кумбса поможет повысить достоверность полученных результатов и будет способствовать правильной трактовке лабораторных данных.

Литература

1. Антитела. Методы / под ред. Д. Кэтти. — М.: Мир, 1991.

2. Байрамалибейли И.Э., Рагимов А.А., Гаджиев А.Б . // Трансфузионная терапия анемий: учеб. пособие для врачей. — М.: Практ. медицина, 2005. — С. 105—106.

3. Волкова О.Я., Фрегатова Л.М., Левченко Л.Б. // Трансфузиология. — 2006. — №2 . — С. 39—62.

4. Донсков С.И. // Группы крови системы Rhesus: теория и практика. — М.: ВИНИТИ РАН, 2005. — С. 180—186, 195.

5. Иммуносерология (нормативные документы) / сост. А.Г. Башлай, С.И. Донсков. — М.: ВИНИТИ РАН, 1998.

6. Исследование системы крови в клинической практике / под ред. Г.И. Козинца, В.А. Макарова. — М.: Триада-Х, 1997.

7. Левин В.И . К механизму эритродиереза и эритропоэза в период острой постгеморрагической анемии: автореф. дис. …канд. мед. наук. — Минск, 1968.

8. Рагимов А.А., Байрамалибейли И.Э . // Основы диагностики, профилактики и лечения анемий. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. — С. 204—209.

9. Чумакова Е.Д . // Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии: м-лы VI съезда гематологов и трансфузиологов Республики Беларусь, Минск, 24—25 мая 2007 г. / под ред. А.И. Свирновского, М.П. Потапнева. — Минск: РНПЦ гематологии и трансфузиологии, 2007. — С. 50.

10. Coombs R., Mourant A., Race R . // Lancet. — 1945. — Vol. 2. — P. 15.

11. Freedman J . // J. Clin. Pathol. — 1979. — Vol. 32. — P. 1014—1018.

12. Holburn A.M . Quality Control. Methods in Hematology /ed. I. Cavill. — Edinburg: Churchill Livingstone, 1982. — Vol. 4. — P. 34—50.

13. Khan S. // CMAJ. — 2006. — Vol. 175, N 8. — P. 919.

14. Komatsu F. // Nippon Rinsho. — 2005. — Vol. 63 (suppl. 7). — P. 719—721.

15. Komatsu F. // Nippon Rinsho. — 2005. — Vol. 63 (suppl. 7). — P. 716—718.

16. Molthan L., Reidenberg M.M., Eihman M.F. // New Engl. J. Med. —1976. — Vol. 277. — P. 123—125.

17. Muirhead E.E., Groves M., Brian S . // J. Lab. Clin. Med. —1954. — Vol. 44. — P. 902—903.

18. Rosse W.F. // Hosp. Prac. — 1995. — N 105.

19. Voak D., Downie D., Moore B. et al. //Biotests Bull. — 1986. — Vol. 1. — P. 41—52.

20. Voak D., Haigh T., Downie D. et al. Cell Washing machines for antiglobulin tests. Replicate testing — a new method demonstrating the inefficiency of one widely used machine — the Sorvall CW1-AF2: report to the DHSS Technical Branch, February 1991.

21. Williams M.E., Thomas D., Harman C. P . et al. //Antimicrobial Agents and Chemotherapy. —1985. — P. 125—127.

22. Zarandona J.M., Yazer M.H . // CMAJ. — 2006. — Vol. 174, N 3. — P. 305—307.

Медицинские новости. - 2008. - №3. - С. 33-36.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Принцип антиглобулинового . Антиэритроцитные антитела неполного типа и молекулы комплемента (С), находящиеся на поверхности эритроцитов выявимы - прямой тест - их агглютинацией в контакте с животной сывороткой, содержащей антитела на человеческий антиглобулин (антиглобулиновая сыворотка). Свободные в сыворотке неполные антитела выявляются - косвенный тест - их закреплением на смеси нормальных эритроцитов группы 0, все антигены которых принадлежат известной резус-системе, далее агглютинируемые под воздействием антиглобулиновой сыворотки.

Материалы, реагенты антиглобулинового теста Кумбса : пробирки на 10/100 мл; градуированные пипетки на 1, 2 мл; пастеровские пипетки; штативы; предметные нешлифованные стекла; 8,5‰ раствор NaCl; эритроциты. Эритроциты больного, равно как и принадлежащие к группе 0 получим из свежеотобранной крови на противосвертывающем веществе (раствор ЭДТА).

Эритроциты группы 0 отобрать с таким расчетом, чтобы они исходили от лиц в норме и содержали все антигены резус-системы . Их можно сохранять до 7 дней в аутологической плазме, при температуре + 4°С. В случае отсутствия эритроцитов группы 0, известной антигенной мозаики, можно использовать смесь эритроцитов группы 0, резус-положительных и резус-отрицательных эритроцитов.

Сыворотка больного должна быть свежеотобранной.

Антиглобулиновая сыворотка производится институтом им. д-ра И. Кантакузино, выпускается в лиофилизированном виде в содержащих 1 мл ампулах. После растворения сыворотку хранить при температуре -20°С.

Техника антиглобулинового теста Кумбса :
а) Прямой тест Кумбса : эритроциты больного промыть 3 раза 8,5‰ раствором NaCl.
На несколько предметных стекол нанести по крупной капле из разведений антиглобулиновой сыворотки, а рядом - по маленькой капле из осадка эритроцитов больного; перемешать капли углом стекла. Приготовленный материал оставить на столе 5 мин., затем исследовать на наличие агглютинатов. В случае положительного результата определить максимальный агглютинирующий титр.

б) Косвенный тест Кумбса : эритроциты группы 0, резусположительные и резус-отрицательные промыть 3 раза 8,5‰ раствором NaCl и подвергнуть воздействию сыворотки больного из расчета 2 капли эритроцитов на 8-10 капель сыворотки, затем, в течение 60 мин., провести инкубацию при температуре 37°С. После этого снова трижды промыть эритроциты и воздействовать на них антиглобулиновой сывороткой, по указаниям для прямого теста Кумбса.

Когда речь идет о холодовых активных антителах сенсибилизацию эритроцитов группы 0 провести 60 мин. при температуре + 4°С.

Примечание : 1) Не проводить прямой тест Кумбса на эритроцитах, сохраненных один или несколько дней при температуре + 4°С или комнатной температуре, поскольку результаты могут оказаться ложноположительными за счет фиксации имеющихся в нормальной сыворотке непол ных, активных на холоде антител. 2) В случаях выраженной гиперпротеинемии промывать эритроциты 4-5 раз и проверить отсутствие сывороточных белков в последней промывной жидкости, с помощью сулфосалициловой кислоты.

Возможный остаток 2 мкг IgG/мл в эритроцитном осадке может нейтрализовать антиглобулиновую сыворотку . Тест Кумбса можно проводить и с помощью моноспецифических анти-IgG, -IgM, -IgA -С3 и -С4 сывороток в целях уточнения вида, находящихся на поверхности эритроцитов глуболин, например, у страдающих аутоиммунной гемолитической анемией.

Гемолитические анемии , вызванные аутоиммунными телами, которые направлены против собственных эритроцитов, точно не выяснены. Однако предполагается, что какие-то факторы (например, вирус, ненормальный белок) так изменяют эритроциты, что организм воспринимает их уже «как нечто чуждое» и вступает с ними в борьбу с помощью антител. По другой теории, направленные против эритроцитов антитела возникают почти случайно в процессе образования ненормальных белковых тел плазмы при некоторых болезнях. Такие белковые тела, точно так же «случайно», могут дать реакции, которые можно использовать для постановки диагноза (например, вирусная пневмония, как известно, дает положительную реакцию Вассермана, положительную реакцию Пауль - Буннеля и реакцию холодовой агглютинации).

Имеются два главных типа аутоантител при гемолитических анемиях, а именно: тепловые антитела (реагируют при 37°) и холодовые антитела (реактивная способность которых усиливается по мере приближения температуры к нулю). Тепловые антитела встречаются чаще Холодовых. Dacie нашел, что тепловые гемолизины встречаются в 2 раза чаще, чем холодовые. Гемолизины и агглютинины не являются принципиально различными антителами: они различаются только характером их действия. Агглютинины агглютинируют эритроциты, а гемолизины делают их более подверженными сложному процессу гемолиза (комплемент!). Аутоантитела, фиксируясь на эритроцитах, образуют комплекс эритроцит - глобин. Этот комплекс выявляется с помощью антиглобиновой пробы Кумбса.

Проба Кумбса проводится с сывороткой Кумбса, для приготовления которой сенсибилизируют кролика сывороткой человека, против которой в сыворотке кролика образуются антитела. При действии такой сенсибилизированной сыворотки на эритроциты человека наступает их агглютинация, если рецепторы эритроцитов заняты блокирующими антителами. Так как эти блокирующие антитела происходят из сыворотки человека, они дают агглютинацию с сывороткой кролика, сенсибилизированной к плазме человека и содержащей преципитины. Эта реакция названа пробой Кумбса; для гемолитической анемии на почве аутоиммунных тел (Lo tit) она почти специфична (подробности см. у Maier).

В общем при гемолитических анемиях с первичным нарушением эритроцитов проба Кумбса отрицательна, а при приобретенных - положительна. Однако из этого правила имеются некоторые исключения: ложноположительная проба Кумбса найдена при кризах конституциональных гемолитических анемий, а в слабой степени - также иногда после спленэктомии, при ревматическом полиартрите, саркоидозе, после частых переливаний крови и при системной красной волчанке. Естественно, что при приобретенных гемолитических анемиях без образования аутоиммунных тел она отрицательна.

Гемолитические анемии , вызванные аутоиммунными телами, можно подразделить на:
а) острые, подострые и хронические формы, а также на
б) идиопатические с неизвестной этиологией и в) симптоматические [вирусная пневмония (только холодовые агглютинины), хронический лимфатический лейкоз, ретикулосаркома, лимфосаркома, системная красная волчанка (преимущественно тепловые, реже холодовые агглютинины), сифилис (холодовые агглютинины), опухоли яичников (Miescher с сотрудниками)).
в) симптоматические [вирусная пневмония (только холодовые агглютинины), хронический лимфатический лейкоз, ретикулосаркома, лимфосаркома, системная красная волчанка (преимущественно тепловые, реже холодовые агглютинины), сифилис (холодовые агглютинины), опухоли яичников (Miescher с сотрудниками)).

Клиника гемолитических анемий , развивающихся под действием аутоиммунных тел, очень разнообразна, и вряд ли поэтому можно нарисовать их общую клиническую картину. Поражаются лица всех возрастов и обоих полов равномерно. Все же идиопатические формы как будто чаще наблюдаются у женщин (Sacks и Workman).

Клиническая картина идиопатической формы изменяется в зависимости от тяжести заболевания. В хронических случаях начало постепенно, болезнь тянется многие годы с частыми обострениями. Тяжесть анемии различна в зависимости от степени гемолиза. Наблюдаются падения гемоглобина до 10%, в других случаях гемоглобин длительно удерживается на 50-60%. Интенсивность ретикулоцитоза и желтушной окраски кожи и сыворотки соответствует степени гемолиза. Билирубин в моче находят очень редко, так как он не проходит через почки, но гемоглобинурия наблюдается. Селезенка в хронических случаях чаще увеличена и может даже достигать очень значительных размеров, в других же случаях она еще прощупывается. Печень редко когда не увеличена.

В крови в большинстве случаев наблюдается макроцитоз, в острых стадиях также много микроцитов, редко отсутствуют нормобластоз и полихромазия, лейкоцитоз может достигать 30 000, тромбоциты в норме. В некоторых случаях, однако, имеется выраженная тромбоцитопения. Evans объясняет эти случаи одновременным наличием антител против тромбоцитов, так что налицо имеются одновременно гемолитическая анемия и тромбоцитопения на почве действия аутоиммунных тел- синдром Эванса (Evans). Осмотическая резистентность слегка понижена, но не в такой степени и не так постоянно, как при конституциональной шаровидноклеточной анемии. Проба на устойчивость к нагреванию (Hegglin- Maier) после 6 часов также может дать незначительный гемолиз (собственное наблюдение), но меньшей степени, чем лри анемии Маркиафава. В моче находят также гемосидерин (собственное наблюдение).

Из множества существующих антигенов в медицинской практике наибольшее значение уделяется трем типам агглютиногенов крови. Одним из них является тип ответственный за проявление резус-фактора: если он присутствует на мембране эритроцита, диагностируют Rh+ группу крови, если отсутствует - Rh-. Если в состав резус-отрицательной крови попадают эритроциты с агглютиногенами Rh+, организм запускает реакцию иммунного ответа и начинает вырабатывать антитела к этому антигену, что становится причиной патологических состояний.

СПРАВКА! Резус-фактор — сложная многокомпонентная система из нескольких десятков антигенов. Наиболее часто встречаемые из них — агглютиногены типа D (85% случаев), а также E и C.

Пробу Кумбса проводят только при наличии прямых показаний. Общий список причин для назначения пробы Кумбса:

• планирование и ведение беременности (родители имеют разный Rh);
• донорство и подготовка к переливанию крови (несовпадение крови по Rh не менее губительно, чем несовпадение по системе АВ0);
• планируемое хирургическое вмешательство (на случай восполнения кровопотери с помощью переливания крови);
• диагностика гемолитических болезней.

Более конкретные показания зависит от типа проводимого исследования.

Прямая проба Кумбса

Прямой тест позволяет обнаружить антитела на поверхности эритроцитов. Это необходимо для диагностики уже имеющихся гемолитических патологий :

• аутоиммунных (эритроциты и гемоглобин разрушаются в результате атаки антител собственного организма);
• медикаментозных (патологический процесс запускает прием некоторых лекарственных препаратов типа хинидина или прокаинамида);
• посттрансфузионных (при несовпадении группы крови при переливании), а также в виде резус-конфликта при беременности (эритробластоз новорожденных).

СПРАВКА! Гемолитическая анемия - заболевание, связанное с преждевременным разрушением эритроцитов в результате гемолиза, что приводит к недостаточному насыщению крови кислородом и гипоксии головного мозга и/или внутренних органов.

Гемолиз кровяных элементов наблюдается при онкологических, инфекционных, ревматических заболеваниях, поэтому прямая проба Кумбса может использоваться как дополнительное средство диагностики патологического состояния. При этом стоит помнить: отрицательное значение анализа не исключает вероятность гемолиза, а является поводом для дополнительного обследования.

Непрямая проба Кумбса

Непрямая проба чаще применяется для предотвращения патологических ситуаций. Она помогает выявить антитела в плазме крови, что необходимо для оценки совместимости при переливании и диагностики рисков резус-конфликта во время беременности.

Более 80% людей имеют положительный резус-фактор (Rh+), соответственно, чуть менее 20% являются резус-отрицательными. Если у Rh- матери развивается Rh+ ребенок, ее организм начинает вырабатывать антитела, атакующие эритроциты плода, провоцируя гемолиз.

С учетом того, что процент “разнорезусных” браков достигает 12-15%, риск гемолитической болезни новорожденных должен быть велик, но в реальности лишь в 1 из 25 подобных случаев у женщин наблюдается явление сенсибилизации (на 200 успешных родов 1 пример гемолитической патологии). Частично это обусловлено тем, что первый резус-положительный ребенок обычно не вызывает открытой агрессии организма матери; подавляющее количество случаев приходится на второго и последующих детей. Действует тот же принцип, что и при обычной сенсибилизации к тому или иному аллергену.

При первом контакте реакции не происходит. Организм только знакомится с новым для него антигеном, вырабатывая антитела класса IgМ, которые отвечают за быстрый иммунный ответ, но редко проникают через плацентарный барьер в кровь ребенка. Все патологические реакции проявляются при повторной “встрече”, когда в организме начинают вырабатываться антитела класса IgG, легко проникающие в кровоток плода, запуская процесс гемолиза.

Непрямая проба Кумбса при беременности позволяет обнаружить наличие антител в организме матери и вовремя выявить начальную стадию сенсибилизации. Положительный ответ, требует постановки на учет с ежемесячным исследованием титра антител и обязательной госпитализацией за 3-4 недели до родов.

СПРАВКА! Несовместимость по резус-фактору на состоянии матери никак не сказывается, гемолитическая болезнь развивается только у ребенка. В тяжелых случаях и при отсутствии своевременной реакции плод может погибнуть еще в утробе или сразу после рождения.

Подготовка к процедуре и ее проведение

Для диагностики используют венозную кровь. Специальная длительная подготовка к проведению пробы Кумбса не требуется. Старайтесь соблюдать стандартный набор правил перед взятием крови из вены на анализ:

• за 3 суток откажитесь от алкоголя, медикаментозных препаратов (по возможности);
• последний прием пищи планируйте на позже, чем за 8 часов до взятия крови на анализ;
• за 1 час откажитесь от курения, физических, умственных и эмоциональных нагрузок;
• перед процедурой выпейте стакан чистой негазированной воды.

Метод исследования основан на реакции гемагглютинации.

При проведении прямой пробы на образец крови воздействуют заранее заготовленной антиглобулиновой сывороткой с известными показателями, выдерживают смесь некоторое время и проверяют на предмет агглютинатов, которые образуются при наличии на эритроцитах антител. Уровень содержания агглютинатов диагностируют с помощью агглютинирующего титра.

Непрямая проба Кумбса имеет сходную методику, но более сложную последовательность действий. В отделенную сыворотку крови вводят антигенные эритроциты (с резус-фактором) и только после этих манипуляций добавляют антиглобулиновую сыворотку для диагностики и титра агглютинатов.

Результаты исследования

В норме и прямая, и непрямая проба Кумбса должны давать отрицательный результат:

• отрицательная прямая проба свидетельствует о том, что специфические антитела к резус-фактору, связанные с эритроцитами, в крови отсутствуют и не могут являться причиной гемолиза
• отрицательная непрямая проба показывает, что свободные антитела к резус-фактору в плазме крови также отсутствуют; факт свидетельствует о совместимости крови донора с кровью реципиента (или крови матери и ребенка) по резус-фактору.

Положительная проба Кумбса говорит о факте резус-сенсибилизации организма, что является главной причиной резус-конфликта в случае переливания крови или при вынашивании ребенка с иным резус-статусом. В этом случае результаты сохраняются неизменными в течение 3-х месяцев (срок жизни эритроцитов). Если причиной стала аутоиммунная гемолитическая анемия, то положительная проба может преследовать пациента на протяжении нескольких лет (в ряде случаев - всю жизнь).

СПРАВКА! Антиглобулиновый тест отличается высокой чувствительностью, но имеет малую информативность. Он не регистрирует активность гемолитического процесса, не определяет тип антитела и не в состоянии выявить причину патологии. Для получения более полной картины, лечащий врач обязательно назначает дополнительные исследования (микроскопию крови, общий и биохимический анализ, ревмопробы, СОЭ, уровень железа и ферритина).

Степень сенсибилизации может иметь качественное выражение (от «+» до «++++») или количественное - в виде титра:

• 1:2 - низкое значение, не представляет опасности;
• 1:4 - 1:8 - начало развития иммунологической реакции; не представляет опасности, но требует постоянного контроля;
• 1:16 -1:1024 - яркая форма сенсибилизации, следует незамедлительно принять меры.

Причиной положительной пробы могут стать:

• переливание нетипированной крови (или с ошибкой типирования), когда резус-фактор донора и реципиента не совпадают;
• резус-конфликт при беременности (если состав антигенов крови у отца и матери не совпадают);
• аутоиммунная гемолитическая анемия - как врожденная (первичная), так и вторичная, которая является следствием некоторых болезней (синдрома Эванса, инфекционной пневмонии, сифилиса, холодовой гемоглобинурии, лимфомы);
• медикаментозная гемолитическая реакция.

Ни одна из вышеперечисленных проблем не может быть решена пациентом без врачебной помощи. Во всех случаях потребуется срочная консультация, постановка на учет или экстренная госпитализация.

ВНИМАНИЕ! В редких случаях возможна ложноположительная проба Кумбса. Причиной этого могут стать частые переливания крови, а также ряд заболеваний: ревматоидные артриты, красная волчанка, саркоидозы. Также это явление может наблюдаться после удаления селезенки, а также при нарушении хода реакции (частые встряхивания содержимого, наличие загрязняющих примесей).