Оглавление темы "Аутоиммунные реакции. Реакции гиперчувствительности. Трансплантационный иммунитет.":

Отторжение трансплантанта. Реакция отторжения трансплантата. Клеточные реакции отторжения трансплантата. Аллоантитела. Типирование антигенов (Аг).

Большинство случаев отторжения трансплантата обусловлено Т-клеточными реакциями организма-реципиента. Повторная иммунизация Аг МНС в большинстве случаев вызывает образование аллоантител .

Клеточные реакции отторжения трансплантата

Ведущая роль клеточных реакций была установлена при изучении кожных и опухолевых трансплантатов в эксперименте. Оказалось, что они резистентны к действию AT, но подвержены повреждающему действию цитотоксических клеток. Более того, цитотоксические реакции против трансплантата можно индуцировать переносом сенсибилизированных лимфоцитов.

Аллоантитела

Аллоантитела (агглютинины или цитотоксины ) обусловливают цитотоксический эффект в отношении эндотелия сосудов донорских органов. AT вызывают повреждение эндотелия за счёт активации комплемента и реакций антителозависимой клеточной цитотоксичности. Реакции отторжения также можно индуцировать введением антисыворотки к Аг трансплантата.

Антигенный барьер - важнейшее препятствие для развития клинической трансплантологии и основной фактор, ограничивающий её успехи. Наибольшее значение в приживлении трансплантата имеют антигенные различия между донором и реципиентом.

Типирование антигенов (Аг)

Основной метод определения спектра трансплантационных Аг - постановука микролимфоцитотоксической реакции с лимфоцитами обследуемых и набором антисывороток к отдельным антигенным детерминантам (в присутствии комплемента). Наборы антисывороток получают отбором сывороток лиц, содержащих анти-HLA-AT, образовавшиеся вследствие переливаний крови или повторных беременностей резус-несовместимым плодом. Каждая сыворотка содержит AT к нескольким Аг.

Поэтому для установления антигенной характеристики клеток нужно использовать несколько сывороток, выявляющих данный Аг. Б последнее время проводятся попытки получения моноспецифических сывороток иммунизацией людей лимфоцитами, отличающимися от собственных лишь по одному трансплантационному Аг.

При учёте результатов используют упрощённую классификацию степени несовместимости донора и реципиента , в которой группа А обозначает полное их соответствие, В - несовместимость по одному Аг, С - по двум и D - по трём и более основным Аг.

Реакцией отторжения трансплантата (РОТ, или реакцией «хозяин против трансплантата») называют иммунный ответ организма на пересадку ксеногенных (от животных человеку) или аллогенных (от человека человеку) тканей и органов. Такой процесс заключается в иммунологической реакции отторжения трансплантата, и он провоцируется HLA-антигенами гистосовместимости клеток пересаженного материала, против которых начинают вырабатываться антитела. РОТ может возникать в разные сроки и по степени выраженности бывает сверхострой (или молниеносной), острой или хронической.

Эта статья поможет понять, почему возникают РОТ, как они происходят, каковы их симптомы, способы выявления и лечения, разновидности и осложнения.

Аутотрансплантаты (например, лоскут кожи, взятый с поверхности бедра больного и пересаженный на другую часть тела) имеют одинаковую антигенную структуру с другими тканями организма. Именно поэтому такие ткани не вызывают отторжения. В редких случаях РОТ провоцируются пересадкой бессосудистых и хрящевых структур. Этот факт объясняется отсутствием контакта тканей с чужеродными клетками.

РОТ чаще происходили на заре развития трансплантологии и сейчас наблюдаются все реже. Такое снижение их количества объясняется двумя фактами: успехами врачей в определении гистосовместимости тканей больного с донорскими и появлением более современных препаратов иммуносупрессоров, препятствующих отторжению тканей донора.

Разновидности

В зависимости от сроков возникновения реакция отторжения трансплантата может быть молниеносной, острой или хронической.

Трансплантологи выделяют несколько форм РОТ. Они отличаются скоростью протекания, проявлениями и механизмом развития. Именно сроки развития таких реакций позволяют специалистам определять характер иммунного ответа и выбирать необходимые методики для их устранения.

Трансплантологи выделяют 3 основных типа реакций отторжения:

• Молниеносная (или сверхострая). Такая реакция возникает в первые минуты или часы после выполнения трансплантации, заключающейся в подсоединении органа к системному кровотоку больного. Она возникает из-за чрезмерной сенсибилизации организма к антигенам трансплантата. При ее возникновении у больного появляются значительные нарушения в микроциркуляции и массивные ишемические проявления. Воспалительная реакция при таком процессе вторична и главным последствием становится некроз пересаженного материала.
• Острая. Такая РОТ развивается в первые три недели после выполнения трансплантации. Основным патологическим процессом в таких случаях является воспаление в трансплантате, выраженность такого явления зависит от активности иммунитета реципиента.
• Хроническая. Такая РОТ начинается спустя несколько месяцев после проведения операции. Она может протекать с периодами ремиссий и рецидивов. Ее возникновение во многом зависит от качества проводимой иммуносупрессивной терапии, а развитие провоцируется как клеточными, так и гуморальными механизмами иммунной системы.

Причины

В основном сопоставимость тканей донора и реципиента зависит от основного комплекса гистосовместимости, который включает в себя 6 главных и несколько минорных (т. е. второстепенных) антигенов. Также на нормальную состыковку пересаженных и собственных тканей могут оказывать влияние другие состоящие из белков комплексы-антигены. По своей сути РОТ во многом похожи на иммунный ответ организма на воздействие чужеродных агентов или аллергические реакции. Их провоцируют клеточные и гуморальные механизмы, а скорость их возникновения и протекания обуславливается состоянием иммунитета больного, типом реакции и степени антигенного различия тканей реципиента и донора.

Молниеносные РОТ вызываются развивающейся сенсибилизацией организма больного, из-за которой у реципиента начинаются реакции, аналогичные аллергическим. В результате организм продуцирует иммунные комплексы и происходит активация системы комплемента.

По наблюдениям специалистов чаще в практике трансплантологии встречаются острые РОТ. Они провоцируются несовместимостью по антигенам, а механизм их развития заключается в начале преимущественного клеточного иммунного ответа. Хронические РОТ вызываются как клеточным, так и гуморальным ответом. Такие состояния провоцируются неправильным проведением искусственной иммуносупрессии, которая всегда назначается больным после выполнения пересадки тканей или органов.

Как происходит реакция отторжения трансплантата?

Процесс развития РОТ зависит от их типа. Молниеносные протекают по принципу реакций непереносимости или аллергии и вызываются сенсибилизацией организма к антигенам донорских тканей. После контакта трансплантата с кровью больного начинается формирование иммунных комплексов. Они оседают на поверхности сосудов и вызывают активацию системы комплемента. Из-за этого происходит сильное повреждение сосудистых тканей трансплантата: формируются микротромбы и эмболы. Такой процесс вызывает ишемию пересаженного материала. Он отекает и при отсутствии лечения некротизируется (отмирает). Подобные реакции занимают всего несколько часов или суток.

Острые и хронические РОТ протекают медленней и обычно занимают несколько недель. При таких процессах начинается распознавание чужеродных тканей Т-лимфоцитами и макрофагами. Т-лимфоциты активируют Т-киллеры, продуцирующие протеолитические ферменты, участвующие в разрушении мембран клеток пересаженного материала. В итоге у больного начинается воспалительная реакция, выраженность которой зависит от активности иммунитета. Если РОТ протекает длительно, то в реакции отторжения начинают участвовать и гуморальные факторы иммунной системы, проявляющиеся в выделении специфических антител, которые атакуют антигены пересаженных тканей.

Симптомы

Признаки РОТ разделяют на локальные и системные проявления. Первые характеризуют поражение непосредственно тканей трансплантата, а вторые зависят исключительно от активности иммунной системы и патогенеза, наступающей реакции.

Среди общих симптомов реакции «хозяин против трансплантата» выделяют следующие проявления:

• повышение температуры, приводящее к лихорадке и ознобу разной степени выраженности;
• синдром интоксикации: , .

Признаки интоксикации организма при РОТ усиливаются при начале некроза пересаженных тканей или органа. В некоторых тяжелых клинических случаях из-за синдрома интоксикации у больного может развиваться токсический шок.

Характер локальных проявлений РОТ может быть различным и зависит от вида пересаженных тканей или органа:

• Если реципиенту был трансплантирован целый орган, то наиболее выраженными будут симптомы, указывающие на нарушение его функций. Например, при пересадке почки возникают признаки , печени – , сердца – аритмии, боли в сердце и проявления .
• При трансплантации кожных лоскутов локальные симптомы выражаются в отеке пересаженной ткани. Она краснеет (вплоть до багрового цвета) и становится припухлой из-за развивающейся в ней воспалительной реакции. При попадании в ткань микроорганизмов у больного возникают признаки нагноения.

Сроки возникновения проявлений РОТ могут быть различными. Они зависят от разновидности этой патологии: молниеносной, острой или хронической.

Осложнения

Человек, перенесший трансплантацию, получает иммуносупрессивную терапию, в связи с чем часто страдает инфекционными заболеваниями.

Самым тяжелым и ранним осложнением при рассматриваемой патологии является шок, вызываемый интоксикацией и происходящими иммунологическими процессами. Развитие некроза трансплантированных жизненно важных органов (например, сердца) нередко становится причиной смерти больного.

Кроме вышеописанных последствий РОТ может осложняться развитием инфекционных заболеваний, вызываемых проводимой после трансплантации иммуносупрессивной терапией. В отдаленном будущем у больного, перенесшего трансплантацию тканей или органов, из-за искусственного снижения клеточного иммунитета могут развиваться онкологические заболевания.

Диагностика

При подозрении на развитие реакции отторжения трансплантата диагностика должна выполняться в максимально короткие сроки, так как только в таких случаях сохраняется возможность улучшить состояние пациента и сохранить пересаженный орган. На первоначальном этапе (еще до выполнения операции по трансплантации) всегда проводятся исследования по определению совместимости тканей реципиента и донора. К таким методикам относят анализ на определение биологической совместимости и типирование спектра трансплантационных антигенов. Именно качество подобных исследований во многом предопределяет возможность профилактики реакции отторжения.

После выполнения операции по трансплантации для своевременного выявления рассматриваемой в рамках этой статьи патологии выполняются следующие виды диагностики:

1. Лабораторные анализы. При начале реакции отторжения пересаженных тканей в крови больного выявляется лимфоцитоз и повышение уровня СОЭ. При выполнении иммунологических анализов обнаруживаются иммунные комплексы, а при молниеносных разновидностях – повышение уровня комплемента, иммуноглобулинов. Если анализы проводятся на фоне приема иммуносупрессоров, то результаты могут изменяться и врач должен это учитывать при их прочтении.
2. Гистологические анализы. Такие исследования выполняются путем забора образца трансплантированных тканей для проведения гистологического и гистохимического анализа. При острых и хронических формах в биоптате выявляются признаки лимфоцитарной инфильтрации и присутствие проявлений ишемии и склероза. При молниеносном варианте в образцах обнаруживаются иммунные комплексы, признаки периваскулярного отека, повреждения капилляров, ишемии и некроза.
3. Инструментальные методики: УЗИ, КТ и МРТ, рентгенография, УЗДГ. Эти способы диагностики используются для определения функциональности и состояния тканей трансплантата (легкого, почки, сердца, печени). При реакции отторжения в пересаженном органе обнаруживаются признаки структурных и функциональных нарушений, ишемии, инфарктов, некроза и пр.

Вышеописанный план диагностики может дополняться и другими исследованиями. Например, при пересадке сердца больному назначается выполнение , и . При обследование дополняется , экскреторной и пр.

Лечение

Для устранения РОТ необходимо проведение мероприятий, которые позволяют снизить активность иммунитета. Ученые до сих пор работают над усовершенствованием методик лечения такой патологии, и их цель направлена на максимальное снижение развития подобных реакций после трансплантации.

Пока единственным способом борьбы с реакцией отторжения является иммуносупрессивная терапия, которая заключается в приеме нескольких групп препаратов. В план лечения больного с таким состоянием могут включаться следующие средства:

1. Аналоги азотистых оснований. Такие лекарственные средства встраиваются в синтез нуклеиновых кислот, участвующих в отторжении, и тормозят его. В результате снижается скорость формирования иммунокомпетентных клеток и РОТ замедляется. Такие препараты могут назначаться для профилактики отторжения сразу же после проведения трансплантации.
2. Стероиды (преднизолон и его производные, дексаметазон и пр.). Такие препараты являются антагонистами ряда факторов воспаления, достаточно снижают реактивность иммунитета и понижают скорость пролиферации лимфоцитов. Иногда больным после трансплантации прием таких препаратов рекомендуется до конца жизни.
3. Антагонисты фолиевой кислоты. В процессах пролиферации лимфоцитов и азотистых оснований участвует такой витамин, как В9. Именно фолиевая кислота способна замедлять иммунный ответ после трансплантации тканей и органов. Такие препараты применяют при хроническом течении РОТ.
4. Алкилирующие средства. Активные компоненты таких лекарств могут присоединяться к ДНК и прекращать их деление. По сути они оказывают надежный цитотоксический эффект и могут использоваться для лечения острых форм реакции отторжения пересаженных тканей.
5. Антибактериальные средства. Некоторые антибиотики (хлорамфеникол и циклоспорин) способны блокировать синтез РНК и тем самым замедляют гуморальные и клеточные реакции. В некоторых клинических случаях такие средства назначаются до конца жизни.

Для улучшения общего состояния пациента в план медикаментозной терапии могут включаться и другие лекарственные препараты:

• дезинтоксикационные средства;
• жаропонижающие средства;
• стимуляторы деятельности сердца.

Если у больного развиваются тяжелые осложнения реакции отторжения (почечная или сердечная недостаточность, шоковое состояние), то проводятся реанимационные мероприятия и назначается гемодиализ. При вторичных инфекциях, вызванных искусственной иммуносупрессией, пациенту назначаются противовирусные, противомикотические средства или антибиотики. При выборе препарата обязательно учитывается тип возбудителя.

Прогнозы

Исход сверхострых реакций отторжения почти всегда неблагоприятный. Пациенту приходится выполнять операцию по удалению трансплантата и повторно проводить пересадку органа или тканей от другого донора. При острых и хронических вариантах этого патологического состояния своевременное назначение иммуносупрессивной терапии дает возможность сохранять ранее пересаженный трансплантат. Однако такое агрессивное подавление иммунитета способно в будущем приводить к развитию частых инфекций и онкологических процессов.

Распространенностьопераций потрансплантации тканей (органов) заметноувеличилась в клинической практике за последние два десятилетия. B настоящее время успешно проводятся операции по трансплантации роговицы, кожи и костей.

Трансплантация почек выполняется с большим успехов BO многих крупных медицинских центрах. Пересадка сердца,легких, печени и костного мозга - все еще экспериментальные процедуры, но успех этих операций увеличивается с каждым днем.

Факторами, ограничивающими трансплантацию тканей, являются иммунологические реакции против пересаженных клеток и наличие соответствующих донорских органов. He вызывает иммунологических реакций отторжения аутотрасплантация - трансплантация собственных тканей хозяина из одной части организма в другую (например, кожи, костей, вен), а также обмен тканями между генетически идентичными (монозиготными) близнецами (изотрансплантат), так как ткань воспринимается как «своя».

При пересадке бессосудистыхтрансплантатов (например, роговицы) реакция иммунологического отторжения не появляется,так как отсутствие кровообращения в трансплантате предотвращает контакт иммунных клеток с антигенами, а для развития иммунного ответа необходимо соприкосновение антигена с клетками иммунной системы.

Трансплантация ткани между генетически разнородными людьми вызывает иммунологический ответ, который может вести к отторжению. Выраженность реакции отторжения увеличивается по мере роста генетических различий между донором и реципиентом.

B настоящее время почти все органы пересаживаются отлюдей. Пересадка органов между генетически различными членами одного и того же вида названа ал- лотрасплантантацией. Ксенотрансплантация (гетерологическая трансплантация) - это пересадка органов между особями разных видов (например, известен случай пересадки сердца бабуина ребенку); такой вид трансплантации сопровождается тяжелой иммунологической реакцией и практически не используется.

Трансплантационные антигены (антигены гистосовместимости). Иммунологическая реактивность против пересаженных клеток может быть направлена против большого количества антигенов на поверхностной мембране клеток.

Антигены на эритроцитах: хотя антигены ABO,

Rh, MNS и других систем групп крови не являются собственно антигенами гистосовместимости, совместимость между эритроцитамидонора и сывороткой реципиента очень важна и при переливаниях крови, и при трансплантациитканей.Достигнутьтакой совместимости легко, потому что имеются относительно небольшое количество различных клинически существенных групп антигенов.

Антигены на поверхности клетоктканей:

1. HLA-комплекс - антигены HLA-комплекса (HLA JA - human leukocyte antigen - человеческий антиген лейкоцитов) - антигены гистосовместимости (то есть, генетически детерминированные изоантигены, которые вызываютиммунный ответ притрансплантации в организм другого человека). У человека главный комплекс гистосовместимости (MHC) - это участок хромосомы, содержащий гены,которые определяютсинтез антигенов гистосовместимости - находится на коротком плече б хромосомы.

А. Молекулярные классы МНС-региона - молекулы, кодируемые МНС-областью разделены натри класса: I, II и III.

МолекулыІкласса - HLA-A, HLA-B и HLA-C- кодируются тремя отдельными парами генных локусов.

Антигены I класса, впервые найденные на лейкоцитах (отсюда термин НСА),экспрессируются (синтезируются и выводятся на клеточную поверхность) почти во всех тканях (продукт четвертого локуса I класса, HLA- G, экспрессируется только в трофобласте.) Молекулы I класса играют важную роль при распознавании антигена цитотоксическими Т-клетками (CD8).

МолекулыІІкласса кодируются тремя или более геннымилокусами (DR, DP и DQ). HLA-DR антигены известны также как Ia антигены по аналогии с антигенами иммунного ответаумышей. Антигены II класса имеют ограниченное распространение в тканях, преимущественно на В-клетках, макрофагах, обрабатывающих антиген, и активированных Т-клетках; они участвуют в распознавании антигена Т-клетками (хелперами;

B б хромосоме между генами I и II классов находятся гены, кодирующие молекулы IIIкласса (которые

включаютфакторы комплемента 2,4а и 4b) и цитокины TNFa и TNFb.

Б. Генетика - в клетках человека для каждого HLA-локуса имеются два аллеля (альтернативных формы гена), которые кодируют,соответственно,два HLA- антигена в клетке. 06а антигена экспрессируются, поэтому все ядросодержащие клетки в организме имеют четыре пары антигенов (А, В, C и D),T.e. в общей сложности как минимум восемь HLA-антигенов (для простоты считается, что HLA-D не имеет разновидностей). Таким образом человек наследует одну аллель в каждом локусе от каждого родителя (то есть, восемь HLA антигенов на клетке, четыре унаследованы от одного родителя и четыре отдругого).

Сложность системы HLA антигенов объясняется существованием большого количества различных возможных аллелей для каждого локуса (по крайней мере 20 для HLA-A, 40 дЛя HLA-B, 10 для HLA-C и 40 HLA-D). Они кодируютсоответствующеечисло HLAaHTnreHOB в клетках: то есть, в общей популяции любые два из 20 различныхантигенов могутбыть закодированы влоку- ce А, любые два из 40 в локусе B и т.д. Огромное число возможных комбинаций HLAamweHOB приводит к низкой вероятности того, что два индивидуума будут иметь идентичный тип HLA.

Так как HLAnoKycbi близко расположены в б хромосоме они обычно наследуются как гаплотипы (без рекомбинации; плод получает материнские группы А, В, C и D и отцовские группы А, В, C и D). Поэтому среди потомствадвух родителей имеется приблизительно 1:4 случаев полного совпадения (двух-гаплотипные) HLA антигенов, 1:2 случаев одно-гаплотипного сходства HLA антигенов и 1:4 случаев полного несоответствия HLA антигенов. Высокая степень совместимости редко на- блюдаетсяудвух неродственныхлюдей, поэтомутранс- плантация органов родственников чаще имеет положительные результат, чем при трансплантации генетически несвязанных органов.

При определении HLA совместимости используются периферическиелимфоциты крови. Определение совместимости по HLA-A, HLA-B, HLA-C и HLA-DR антигенам производится путем использования набора ан- тисыворотоксантителами известной ΗίΑοπβ4πφΗ4Ηθ- сти; то есть, HLA тип определяется серологически. Так как другие HLA-D антигены не могут быть определены серологически (т.к. невозможно получить соответствующие антисыворотки), совместимость по ним определяется методами смешанной культуры лимфоцитов. Выживание почечного аллотрасплантата самое высокое, когда донор и реципиент близко согласованы по HLA- A, HLA-B и HLA-DR антигенам.

2. Другие антигены гистосовместимости - факт наличия иммунологических реакций при пересаживании полностью HLAcoBMecTHMbixTKaHeft позволяет сделать вывод, что присутствуют другие активные антигены гистосовместимости в клетках, но они еще недостаточно изучены.

Механизмы отторжения трансплантата (табл. 11.3). При отторжении трансплантата играют а роль и гуморальные, и клеточные механизмы. Хотя отторжение трансплантата иногда рассматривают как проявление феномена гиперчувствительности, потому что происходит повреждение клеток, это - фактически нормальный иммунный ответ на чужеродные антигены.

Гуморальныемеханизмы: гуморальные механизмы опосредованы антителами, которые могут присутствовать в сыворотке реципиента перед трансплантацией или развиваться после пересадки чужеродной ткани.

Таблица 11.3.

Активные иммунныефакторы у реципиента	Типы гиперчувствительности	Места поражения в трансплантате	Патологический эффект	Клинический тип отторжения
Предсуществующие антитела против трансплантационных антигенов донора	Тип II (цитотоксичный) Тип III (иммунокомплексный местный, типа феномена Артюса)	Мелкие кровеносные сосуды в тканях донора	Фибриноидный некроз и тромбоз маленьких сосудов ишемический некроз паренхиматозных клеток	Острейшееотторже-
	Тип II (цитотоксичный)	Паренхиматозные	Острый некроз паренхиматозных клеток	Острое отторжение
	Тип III (иммунокомплексный местный, типа феномена Артюса)	Мелкие кровеносные сосуды	Фибриноидный некроз и тромбоз маленьких сосудов, фиброз интимы и переход в хроническую фазу	Острое отторжение хроническое отторжение
Циркулирующие антитела образуются в результате действия гуморального иммунитета против трансплантационных антигенов донора	Тип IV	Паренхиматозные	Прогрессирующий постепен - ный некроз паренхиматозных клеток	Хроническое отторжение

Иммунологические механизмы, принимающие участие в отторжении трансплантата

Предоперационное определениеуже присутствующих антител против пересаженных клеток выполняется путем прямого определения совместимости тканей, которая выполняется in vitro постановкой реакции между клетками донора (лимфоцитами крови) и сывороткой реципиента. Гуморальные факторы повреждают пересаженную ткань путем реакций, которые эквивалентны реакциям гиперчувствительности II и III типов. Взаимодействие антител с антигеном на поверхности пересаженных клеток приводит к некрозу клеток, а накопление иммунных комплексов в кровеносных сосудах активирует комплемент, что приводит к развитию острого некротизирующего васкулита или хронического фиброза интимы с сужением сосудов. Иммуноглобулины и комплементвтаких препаратахможнообнаружить иммунологическими методами.

Клеточные механизмы: клеточные механизмы отторжения вызываютТ-лимфоциты, которыестановятся сенсибилизированными к пересаженным антигенам. Эти лимфоциты вызывают повреждение клеток путем прямой цитотоксичности и путем секреции лимфоки- нов. ПовреждениеТ-клеткамихарактеризуется некрозом паренхиматозных клеток, лимфоцитарной инфиль- тацией и фиброзом. Клеточные механизмы в процессе отторжения более важны, чем гуморальные.

Клинические типы отторжения трансплантата

Отторжения трансплантата имеет несколько форм: от быстротечной реакции, протекающей в течении нескольких минут после трансплантации, до медленных реакций, проявляющихся нарушением функций пересаженных тканей через несколько лет после трансплантации. Механизмы, вовлеченные в эти различные типы отторжения,также различны.

Острейшее отторжение: острейшее отторжение - молниеносная реакция, протекающая в пределах нескольких минут после трансплантации и характеризующееся тяжелым некротическим васкулитом с ишемическим повреждением пересаженного органа. Накопление иммунных комплексов и активация комплемента в стенке вовлеченных сосудов могутопределяться иммунологическими методами.

Острейшее отторжение вызывается присутствием в сыворотке реципиента высокихуровней предсуще- ствующих антител против антигенов на пересаженных клетках. Реакция антител с антигенами вызывает иммунокомплексное (типа феномена Артюса) повреждение в сосудахтрансплантата. После начала применения техники прямого определения совместимости тканей острейшее отторжение стало редкостью.

Острое отторжение: острое отторжение наблюдается довольно часто и может протекать от нескольких дней до месяцев после трансплантации. Оно является острым потому, что даже если признаки отторжения появляются через несколько месяцев после трансплантации и быстро прогрессируетсмомента его начала. Остроеотторжениехарактеризуется некрозом клеток и нарушением функций органа (например, острый некроз миокарда и сердечная недостаточность при пересадке сердца).

При остром отторженииучаствуют и гуморальные, и клеточные механизмы. Иммунные комплексы депонируются в мелкихсосудахтрансплантата и вызываютос- трый васкулит, ведущий к ишемическим изменениям. Клеточное иммунное отторжение характеризуется некрозом паренхиматозных клеток и лимфоцитарной ин- фильтацией тканей. При пересадке почек острое отторжение проявляется в виде острой почечной недостаточности в результате некроза почечных канальцев с лимфоцитарной инфильтрацией интерстициальнойтка- ни. Для предупреждения и лечения острого отторжения применяютиммуносупрессивные лекарствами, например, кортикостероиды (преднизолон) и циклоспо- рины, или антилимфоцитарную сыворотку, которая раз- рушаетТ-клетки пациента.

7417 0

Одна из основных причин неблагоприятного исхода после пересадки роговицы.

Этиология

Симптомы

Затуманивание зрения, небольшой дискомфорт, покраснение, светобоязнь, раздражение глаза, но может протекать бессимптомно.

Клинические признаки

Перикорнеальная инъекция глазного яблока, признаки воспалительной реакции в передней камере.

Субэпителиальные инфильтраты (пятна Крамера), линия отторжения эпителия, преципитаты, линия отторжения эндотелия (линия Ходадоуста) в донорской роговице (рис. 8-11, А-Г).

Отек эпителия или стромы, поверхностная или стромальная неоваскуляризация в донорскую роговицу (рис. 8-11, Д).

Рис. 8-11. Реакция отторжения трансплантата. А — на этом роговичной трансплантате видны множественные субэпителиальные инфильтраты. Обычно принимаемые за поствирусные инфильтраты, в действительности они являются проявлением умеренной реакции отторжения трансплантата. Несмотря на то что эти инфильтраты не вызывают существенного поражения трансплантата или снижения зрения, часто они бывают предвестником более тяжелых форм реакции отторжения, таких как эндотелиальное отторжение, что может принести значительный ущерб трансплантату; Б — приподнятая слабо окрашивающаяся изгибающаяся эпителиальная линия на периферии роговичного трансплантата по меридианам от 10 до 6 ч, представляет линию отторжения эпителия, «линию фронта» между донорским и собственным эпителием. Этот тип отторжения также обычно не угрожает трансплантату или зрению, однако свидетельствует об активном иммунном ответе с повышенным риском более выраженной реакции отторжения.

Рис. 8-11. Продолжение. В — множественные пигментированные преципитаты на эндотелии трансплантата роговицы. Легкое помутнение указывает на присутствие умеренного отека роговицы. Наличие свежих преципитатов — признак реакции отторжения эндотелия. Отек роговицы свидетельствует о повреждении эндотелия. Отторжение эндотелия следует лечить активно, чтобы по возможности сохранить как можно большее количество здоровых эндотелиальных клеток; Г — линия преципитатов на эндотелии трансплантата, так называемая линия отторжения эндотелия (линия Ходадоуста), расположенная по меридианам 2-7 ч. Эти линии имеют тенденцию двигаться по направлению от периферии к ее центру и могут пересечь всю роговицу. Отметьте отек роговицы по направлению к периферии от этой линии отторжения эндотелия. При наличии линии отторжения эндотелия требуется проводить активную терапию.

Рис. 8-11. Продолжение. Д - выраженный диффузный отек роговицы со множественными преципитатами на эндотелии (в виде линии в области нижнего края зрачка) свидетельствует о развитой реакции отторжения эндотелия. Часто наблюдаются конъюнктивальная инъекция и ирит. Лечение проводят с применением местной и изредка системной кортикостероидной терапии для сбережения как можно большего количества эндотелиальных клеток.

Дифференциальная диагностика

Первичное отторжение трансплантата: отек трансплантата присутствует с первого дня после операции. Отсутствие инфильтрации. Обычно связано с низким качеством донорского трансплантата или интраоперационным повреждением донорской роговицы.

Реактивация герпетического кератита: высыпания в виде ветки дерева, стромальные инфильтраты, преципитаты на эндотелии роговицы не только донора, но и реципиента. Может прогрессировать при использовании лишь глюкокортикоидной терапии (местно).

Увеиты: можно перепутать с ранней реакцией отторжения. Если сомневаетесь, лечите так же, как и реакцию отторжения.

Врастание эпителия: продвигающаяся линия с округленными фестончатыми краями на эндотелии роговицы донора и реципиента, с минимальным отеком роговицы либо без него. Эпителий может нарастать на поверхность радужки.

Прогрессирует, несмотря на интенсивную кортикостероидную терапию.

Лечение

Срочная терапия местными глюкокортикоидными препаратами (преднизолон 1%, дексаметазон 0,1%) каждый час в течение недели, кроме ночных часов, и снижение дозы до 4 раз в день в течение 3-4 нед. Возможно дополнительное применение глюкокортикоидной мази 4 раза в день.

Дополнительно возможно применять инстилляции циклоспорина 1-2% каждые 2-6 ч.

Назначение системной глюкокортикоидной терапии (преднизолон 1 мг/кг в сутки 4 раза в день) на 2 нед, затем, постепенно снижая дозу в течение 1 нед, следует определить, имеется ли недостаточный ответ на местную глюкокортикоидную терапию либо это рецидивирующее отторжение трансплантата.

При наличии выраженного ирита — местно циклоплегики (циклопентолат 1% или скополамин 0,25% дважды в день).

Местная антибиотикотерапия (эритромицин, бацитрацин, мазь тетрациклина от 2 до 4 раза в день) в качестве профилактики инфекции.

Прогноз

Очень хороший в случае ранней диагностики и лечения; неблагоприятный, если лечение начинать спустя 1-2 нед от начала.

А.А. Каспаров

Появление в пластической хирургии возможности использования кожных трансплантатов стало настоящим открытием, так как именно благодаря этому методу стало возможным закрытие больших ран и дефектов на коже пациента. Пересаженный участок из донорского места подбирается с учетом всех особенностей реципиентной зоны. Таким образом, удается не просто восстановить поврежденную кожу, но и добиться хорошего эстетического эффекта. Главным осложнением после проведения подобных оперативных вмешательств является отторжение трансплантата..

Как предотвратить отторжение трансплантата: основные методы

Отторжение трансплантата - это ситуация, при которой в организме запускается иммунный ответ на пересадку ткани, в результате чего происходит ее отторжение. При пересадке кожного трансплантата также всегда есть вероятность его отторжения. Для того чтобы предотвратить некротические процессы в пересаженных тканях важно учитывать некоторые важные аспекты всего процесса пересадки. В приживлении кожного трансплантата важную роль играет достаточная васкуляризация реципиентного места или подготовленная грануляционная ткань, а также наличие плотного контакта с трансплантатом. Соблюдение и обеспечение всех этих условий помогает предотвратить отторжение кожного трансплантата.

Отторжение трансплантата:

• васкуляризация реципиентного ложа и отторжение трансплантата: в чем связь;
• какую роль в процессах отторжения трансплантата играет его кровоснабжение;
• бактериальное загрязнение раны может вызвать отторжение трансплантата.

Васкуляризация реципиентного ложа и отторжение трансплантата: в чем связь

Достаточное кровоснабжение реципиентного ложа оценивается некоторыми пластическими хирургами по характеру роста грануляционной ткани. Если грануляции растут, это означает, что кровоснабжение происходит в достаточной мере. При этом трансплантат не обязательно должен быть пересажен именно на грануляционную ткань, прежде всего его нужно поместить в хорошо кровоснабжаемое ложе. Удаление эпителия с реципиентного ложа сопровождается увеличением числа кровеносных сосудов в этой зоне, что в значительной мере повышает выживаемость пересаженных трансплантатов. Таким образом, поддержание достаточного кровоснабжения в реципиентной зоне позволяет предотвратить отторжение трансплантата.

Какую роль в процессах отторжения трансплантата играет его кровоснабжение

Важную роль в возникновении отторжения трансплантата также играет васкуляризация самого участка пересаживаемой кожи. Можно выделить два основных фактора:

• плазматическое пропитывание: сразу после контакта с реципиентной зоной трансплантат начинает абсорбировать плазматическую жидкость, которая вырабатывается поверхностью раны. На протяжении первых 48 часов после пересадки трансплантат абсорбирует плазматическую жидкость, что приводит к увеличению его веса, и только по прошествии этого времени начинается кровообращение в трансплантате;
• врастание кровеносных сосудов: на протяжении первых 48 часов после пересадки в фибриновую сетку, которая связывает трансплантат с реципиентным ложем, прорастают капилляры. Если между трансплантатом и реципиентным ложем образуется гематома или серома - эти процессы нарушаются, в результате чего может произойти реакция отторжения трансплантата.

Бактериальное загрязнение раны может вызвать отторжение трансплантата

Существуют важные отличия между реципиентным ложем, которое было подготовлено к трансплантации кожи непосредственно перед ней, и некоторое время существующей раной. Во втором случае, кроме необходимого для предотвращения отторжения трансплантата достаточного кровообращения, важную роль играет также бактериальная характеристика раны. Если рана содержит более 100 000 бактерий на грамм ткани, она является инфицированной и это значит, что трансплантата не приживется. В ситуации с длительное время существующей раной важно провести оценку ее бактериальной загрязненности и при необходимости удалить бактерии путем механической очистки раны и промывания ее пульсирующей струей жидкости. Грануляционная ткань с такой раны удаляется путем выскабливания тупой стороной скальпеля. Только после этого можно производить пересадку кожного трансплантата.