Подобно многим физиологическим системам контроля, система управления дыханием организована как контур обратной связи. Вдыхаемый газ поступает по дыхательным путям (ДП) к альвеолам, где он участвует в обмене газов на уровне альвеолярно-капиллярной мембраны. Рецепторы откликаются на информацию о гуморальных параметрах (РаО2, РаСО2, рН) и механических явлениях (например, о наполнении или растяжении легких, гиперволемии). Эта информация интегрируется в дыхательном центре (ДЦ) продолговатого мозга, который модулирует нервный импульс к мотонейронам, иннервирующим дыхательные мышцы и мышцы ВДП. Координированное возбуждение респираторных мотонейронов приводит к синхронному сокращению дыхательных мышц, создающему воздушный поток.

Целью настоящего исследования было изучение состояния органного кровотока у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ) тяжелой степени с целью выработки представлений о патогенезе его нарушений. Было обследовано 86 доношенных новорожденных с ГИЭ тяжелой степени с помощью допплерэхографии на 5-7-е, 14-16-е и 24-28-е сутки жизни. Изучался кровоток в аорте, легочной артерии, базальной, передней, средних мозговых артериях, почечной артерии и чревном стволе. В результате исследования нарушения органной гемодинамики отмечены в течение всего неонатального периода. Причиной длительного снижения сократительной способности миокарда может быть активация ренин-ангиотензиновой системы, что подтверждается наличием признаков повышенной пред- и постнагрузки. Выявлено снижение уровня кровотока преимущественно в базальной и передней мозговых артериях к окончанию раннего неонатального периода и повышение его в средних мозговых артериях к окончанию неонатального периода. Отмечено наличие механизма перераспределения кровообращения в пользу церебрального кровотока за счет ренального и, особенно, спланхического. Наиболее перспективными направлениями терапии признаны разработка методик влияния на активность собственно ренин-ангиотензиновой системы, а также на уровень вазоактивных веществ.

Первичная реанимация новорождённых невозможна без дополнительной дотации кислорода. Состояния, сопровождающиеся персистирующим цианозом при рождении (гипоксия вне зависимости, от причин её вызвавшей), безусловно, требуют использование 100% кислорода столько, сколько это требует состояние ребёнка, но ещё более важное значение в современных условиях имеет возможность, клинически обоснованного дозирования газовой смеси и качественное мониторирование оксиметрии и оксигенации новорождённых. Некоторые специалисты считают использование "селективного" кислорода в родовой комнате либо "винтажным" исскуством, либо необоснованными "андерграундными" экспериментами, приносящими лишние сложности и неудобства с сомнительной эффективностью. Однако это происходит чаще либо "по-накатанному" стандарту, либо из-за отсутствия возможности быстрого и качественного изменения и контроля проводимой терапии с помощью современного оборудования, использование которого могло бы во многом пересмотреть подходы к своим действиям. Лозунг - "спасти любой ценой" в неотложной неонатологии в условиях родовой комнаты имеет свои ограничения.

Поддержание температуры и насыщения газовой смеси водяными парами близкими к физиологическим параметрам при проведении искусственной вентиляции легких у новорожденных и недоношенных детей является крайне важной задачей. Каскад нагревателя с обогревающей спиралью внутри контура способен осуществлять эту задачу достаточно безопасно для легких пациента. В момент, когда газовая смесь покидает камеру увлажнителя, температура ее равняется 37 о С, но в дальнейшем при прохождении контура пациента она конденсируется на стенках. Подходя к пациенту, газ теряет необходимую влажность и может быть потенциально опасен, высушивая слизистую трахеи и бронхов. Обогрев и увлажнение дыхательной смеси по всей длине контура позволяет избежать образования конденсата на стенках дыхательной трубки и обеспечить новорожденному безопасность.

Современная неонатальная реаниматология немыслима без искусственной вентиляции. Внедрение ИВЛ в практику неонатологической интенсивной терапии существенно повысило выживаемость новорожденных, находящихся в критическом состоянии. ИВЛ протезирует дыхательную функцию, снимает нагрузку с дыхательной мускулатуры, освобождая ребенка от энергетических потерь. Однако аппаратное дыхание, в результате которого газовая смесь поступает в легкие под давлением, в отличие от спонтанного, не является физиологичным. Повышение внутригрудного давления при дыхательных циклах может отрицательно влиять как на гемодинамический статус пациента, так и собственно на легочную ткань.

Совершенствование методов вспомогательной вентиляции лёгких в последнее десятилетие позволило во многом изменить философию проведения искусственной вентиляции легких у новорождённых. На сегодняшний день диапазон методов респираторной поддержки варьирует в больших пределах от интерактивных режимов, для проведения которых необходимо наличие высококлассного респираторного оборудования, до неинвазивной вентиляции легких с помощью специальных масок или назальных канюль. В последнее время, теме неинвазивной вентиляции легких уделяется пристальное внимание. Существует большое количество методов и способов проведения данного вида респираторной поддержки с использованием различного технического обеспечения.

Проблема безопасного и эффективного кардиореспираторного мониторинга в домашних условиях у детей первого года жизни является весьма актуальной. Создатели современных мониторов прежде всего должны обращать внимание на снижение частоты ложных сигналов тревоги, регистрируемых приборами. Критического анализа заслуживают как показания к проведению мониторирования, так и то, какой тип мониторов следует использовать в каждом конкретном случае. В ходе исследований, проведенных в стационарных условиях в сомнологической лаборатории, было обследовано 59 детей первого года жизни. При этом изучалась возможность снижения частоты ложных сигналов тревоги за счет логического сочетанного анализа регистрируемых параметров монитором нового типа с программным обеспечением. Применение нового типа мониторов позволило достоверно снизить частоту ложных сигналов тревоги и достоверно улучшить операционные характеристики прибора.

Разработанный коллективом авторов проект новых методических рекомендаций РАСПМ направлен на оптимизацию методов диагностики, профилактики и лечения РДС у новорождённых, включая недоношенных детей с экстремально низкой массой тела. Авторы попытались учесть современные тенденции совершенствования респираторной терапии в развитых странах мира, позитивный опыт работы ведущих перинатальных и неонатальных центров Российской Федерации.

Вместе с тем авторы проекта отдают себе отчёт в том, что в тексте проекта методических рекомендаций могут содержаться определённые неточности. Коллектив авторов надеется на детальный и всесторонний анализ текста проекта методических рекомендаций со стороны других членов РАСПМ: врачей неонатологов, анестезиологов-реаниматологов, акушеров-гинекологов, педиатров и представителей других врачебных специальностей, а также со стороны медицинских работников, представляющих иные профессиональные ассоциации.

Монитор церебральной функции был изобретен Prior и Maynard в 1960 году для использования у взрослых пациентов в отделениях интенсивной терапии. Основной целью ученых было создание системы мониторинга за функцией мозга, которая обладает следующими характеристиками: простота в обслуживании, невысокая стоимость, надежность метода, прямая информативность о нейрональной функции, неинвазивность, массовость и производительность, автоматичность и гибкость . Записи с аЭЭГ может читать врач с начальными знаниями об электрофизиологии. Простота метода подобна мониторингу ЧСС или пульсоксиметрии в отделении реанимации новорожденных.

В медицине существует большое количество разделов и направлений. Бывает порой трудно разобраться в разнообразии специализаций врачей. Кто такой терапевт или окулист, знает практически каждый. А вот неонатолог — кто это и что он лечит, многие порой даже не догадываются. В то время как этот врач выполняет очень важные функции, нередко спасая только начавшуюся жизнь.

Наука неонатология

Не одно столетие люди пытались облегчить процесс рождения новой жизни, максимально уменьшив процент смертности, врожденных патологий и ранней инвалидности детей. Оценивали состояние здоровья новорожденных все, кто участвовал в процессе родоразрешения: повитухи, знахари, а позже акушеры. При отсутствии специальных знаний такое обследование сложно было назвать объективным, что нередко приводило к гибели ребенка.

С развитием науки и технологического прогресса проблема необходимости в узкоспециализированном специалисте была вынесена на рассмотрение в медицинских кругах. Таким образом стали появляться научные работы, учебники для студентов-медиков по неонатологии.

Сегодня врач-неонатолог должен уметь правильно оценить и отследить состояние здоровья новорожденного (а именно ребенка от рождения до 28 дней жизни), обнаружить отклонения, патологические состояния, знать основы детской реанимации.

Становление неонатологии

Термин «неонатология» в переводе с греческого обозначает «рождение нового». В отдельный раздел преобразовалась данная наука в начале XX века. В 1922 году вышел первый учебник для студентов медицинских вузов под издательством американских авторов. Но настоящий прогресс был достигнут в 1960 году, когда был изобретен аппарат для искусственной вентиляции легких. Тогда же А. Шаффер в своей книге о заболеваниях новорожденных ввел такие понятия, как «неонатология» и "неонатолог-врач". Что делает такой специалист, каковы его функции, подробно описано ниже.

Неонатолог — это кто?

Неонатолог - кто это, каковы его задачи и функции? Это врач для новорожденных детей. От профессионализма специалиста зависит жизнь и здоровье ребенка. Именно неонатолог оценивает состояние только что родившегося малыша, определяет отклонения, патологии, наблюдает за «проблемными» малышами в стенах роддома и детских стационарах.

Обычно будущие мамы уделяют внимание тщательному выбору гинеколога и акушера, принимающего роды. Но почему-то совершенно не интересуются о том, есть ли в роддоме штатный врач-неонатолог. А ведь в руках этого специалиста в буквальном смысле находится жизнь и здоровье новорожденного. В специализированных роддомах, деятельность которых направлена на помощь роженицам в осложненных случаях, неонатологи присутствуют на родах в штатном порядке. Но ведь рождение ребенка - процесс непредсказуемый, несущий определенные риски. То есть и при нормальном протекании беременности стоит перестраховаться и заранее узнать о наличии компетентного неонатолога в роддоме.

Неонатолог-врач: что делает и что лечит? Это специалист широкого профиля, он должен различать и определять симптомы всевозможных заболеваний и отклонений в развитии. В его задачи входит обследование всех органов и систем малыша на выявление патологий. Работа врача-неонатолога осложнена тем, что только появившийся на свет малыш еще не может объяснить, где и как болит, а также при лечении таких крох запрещается использовать стандартные препараты и методы, применяемые для реанимации взрослых.

Ассоциация врачей-неонатологов

Для повышения уровня оказания медицинской помощи создаются специализированные ассоциации. Так, в России в 1994 году была основана организация перинатальных специалистов (РАСПМ). Основателем можно назвать профессора Гаврюшова В. В., который также возглавил первую кафедру неонатологии медицинского университета.

На сегодняшний день членами организации являются более тысячи узких специалистов. Ассоциация неонатологов занимается тем, что обменивается опытом с международными коллегами, проводит исследования и научную работу.

Компетенция врача

В компетенцию врача-неонатолога входит оценка состояния здоровья новорожденного по шкале Апгар или Сильвермана. Это такие систематезированные критерии оценки роста, веса, реакций организма, на основании которых определяется уровень здоровья новорожденного. Такое исследование проводится сразу же после появления ребенка на свет. На основе полученных результатов врачи принимают решение о дальнейших действиях по отношению к новорожденному: определяют, необходимы ли реанимационные меры и какие именно. В сложных случаях собирается консилиум врачей, где присутствует главный неонатолог медицинского учреждения, для принятия решения о последующих действиях.

Схема обследования новорожденного

В первую очередь, непосредственно после первого вдоха малыша, врач-неонатолог проводит обследование новорожденного по следующему плану:

Прощупывает кости черепа для подтверждения отсутствия их повреждения и наличия родовой опухоли. Измеряет роднички.
Осматривает ключично-грудные мышцы для исключения кривошеи и повреждения костей ключицы.
Инструментально прослушивает ритмы сердца и дыхание в легких.
Ощупывая живот, определяет размеры селезенки и печени.
Проверяет тазобедренные суставы: их симметричность и подвижность.
Отмечает тонус мышц.
Исследует основные рефлексы новорожденного.

Что может обнаружить неонатолог?

Задача неонатолога - не столько излечить ребенка от каких-либо заболеваний, сколько вовремя их определить и правильно составить план дальнейших действий. При первичном обследовании новорожденного врач может обнаружить:

внешние уродства и аномалии развития;
желтуху новорожденного;
кровотечения (в том числе из пупка);
нарушения в работе сердца и дыхательной системы;
паралич различного вида.

Анализ крови новорожденного

Если родители перед родами дали свое согласие на проведение анализа крови малыша, то сразу после его рождения проводят забор материала для исследования. Определяют группу крови, резус-фактор, проводят анализ на желтуху и генетические врожденные заболевания. Интересно, что кровь берут не из пальчика, а из пяточки - так менее травматично для крохи. Называется такое исследование неонатальным скринингом.

Забор материала может проводить операционная медсестра или сам неонатолог. Отзывы о такой диагностической процедуре только положительные: она не несет опасности малышу, проводится быстро, а результаты можно получить уже через несколько часов.

Перинатальный реаниматолог: функции

Существует также такая специализация, как неонатолог-реаниматолог. В специализированных родильных домах и стационарных детских больницах такой врач обязательно находится круглосуточно на посту. От этого специалиста зависит жизнь малыша, которому еще не исполнилось 28 дней. Крайне важна помощь детского реаниматолога при осложненном родоразрешении, недоношенности. В таком случае еще до появления малыша на свет врачи подготавливают специальную реанимационную аппаратуру для новорожденного. Чаще всего это специальные кювезы и аппарат искусственной вентиляции воздуха. Так, недоношенный ребенок часто еще не может самостоятельно дышать и находиться ему нужно только в специальных температурных условиях.

Затем такого малыша отправляют в реанимационное отделение, где неонатологи борются за его жизнь, обеспечивая питанием, уходом и необходимыми медицинскими процедурами.

Педиатр-неонатолог

Неплохо, если будущая мама еще до рождения малыша познакомилась с таким врачом, как педиатр-неонатолог. Кто это, чем занимается такой специалист, какова его компетенция? Дело в том, что такой врач обладает знаниями как неонатологии, так и педиатрии. Он сможет присутствовать на родах, а затем наблюдать малыша в детской поликлинике на протяжении многих лет. Такой врач поможет вовремя обнаружить симптомы ДЦП, отставания в развитии и многое другое, имея полное представление о состоянии здоровья ребенка с самого его рождения.

Кроме того, такой специалист поможет наладить грудное вскармливание, устранит ошибки в этом процессе, проведет плановую вакцинацию.

Можно ли обращаться к неонатологу после выписки из роддома?

За медицинской помощью к врачу-неонатологу можно обращаться по показаниям в том случае, если малышу еще не исполнилось 28 дней, то есть он считается новорожденным. Причиной похода на прием к неонатологу могут быть:

проблемы с пуповиной, например, нагноение раны, кровотечение, появление пупочной грыжи;
образование опрелостей на любых участках тела;
нарушение дыхания;
ослабление основных рефлексов, например, сосательного и хватательного;
изменение цвета кожных покровов, пигментация, сыпь.

В принципе, молодые родители могут обратиться за помощью при обнаружении любой патологии в развитии новорожденного малыша. Тем более что неонатологи России занимают достойное место на международной арене врачей, имеют большой опыт научных исследований и практических достижений, а значит, такому врачу можно доверить самое ценное — здоровье собственного ребенка.

В современном обществе не каждый знаком со словом «неонатолог»: кто это, в чем заключается его работа. Потому что не встретишь такого кабинета в детской поликлинике или в рекламном буклете. Врачи-неонатологи работают там, где их умения и знания могут спасти жизнь, но вход посторонним туда закрыт - в родильных отделениях, детских реанимациях и стационарах. Они спасают ежедневно не одну маленькую жизнь, оставаясь в тени операционных блоков.

Неонатолог - что он делает? Консультация, выявление патологий

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Записаться к Неонатологу

Чтобы записаться на прием к врачу или диагностику, Вам достаточно позвонить по единому номеру телефона
+7 495 488-20-52 в Москве

+7 812 416-38-96 в Санкт-Петербурге

Оператор Вас выслушает и перенаправит звонок в нужную клинику, либо примет заказ на запись к необходимому Вам специалисту.

Или же можно нажать зеленую кнопку «Записаться Онлайн» и оставить свой телефон. Оператор перезвонит Вам в течение 15-ти минут и подберет Вам специалиста, соответствующего Вашему запросу.

В данный момент запись ведется к специалистам и в клиники в Москве и Санкт-Петербурге.

Кто такой неонатолог?

Неонатолог – это специалист, с высшим медицинским образованием, получивший специализацию в неонатологии. В свою очередь, неонатология – это раздел в медицине изучающий развитие новорожденного . Таким образом, неонатолог – это врач, занимающийся профилактикой и лечением патологий у новорожденного (ребенка до одного месяца жизни ), а также следящий за его развитием в норме и патологии. Неонатология как наука сформировалась недавно и представляет собой своего рода ветвь в педиатрии. Однако если педиатр занимается детьми на всем протяжении их взросления, то в компетенцию неонатолога входит лечение и профилактика патологии у детей первых четырех недель жизни. Этот период в жизни ребенка называется неонатальным.

Направлениями в неонатологии являются:

методы реабилитации недоношенных детей и их выхаживание;
современные аспекты грудного вскармливания детей;
исследование иммунитета ребенка в неонатальном периоде;
изучение механизмов адаптации организма новорожденного ребенка к внешним условиям;
изучение наследственных заболеваний;
создание современных методов реанимации новорожденных детей.

Сколько учиться на неонатолога?

Учиться на неонатолога предстоит не меньше, чем на другие специальности. Однако для этого изначально необходимо получить общее медицинское образование, длительность которого составляет 6 лет. Далее должна следовать интернатура по специальности неонатология. В разных странах она длится по-разному и может составлять до 3 – 4 лет. Врач неонатолог также может быть и педиатром , реаниматологом или кардиологом . Работают врачи неонатологи, как правило, в родильных домах, в отделениях недоношенных детей республиканских клиник и перинатальных центрах. Частная практика не характерна для этой специальности.

Что делает неонатолог?

Как было уже сказано выше, неонатолог занимается выхаживанием новорожденных детей, а также лечением и профилактикой заболеваний в неонатальном периоде (периоде первых 28 дней жизни ребенка ). Период выхаживания начинается с самого рождения. Так, когда начинаются роды , неонатолог попадает к дежурной группе, которая включает акушера , медсестру, гинеколога , а в зависимости от уровня учреждения - хирурга и анестезиолога . Задача данной команды заключается в квалифицированном проведении родов. Если роды протекают без патологии, то основная задача неонатолога заключается в осмотре и первичном туалете новорожденного.

Рефлексы новорожденного
В норме у новорожденного присутствует определенный спектр рефлексов, которые являются врожденными. По мере роста и развития ребенка у него будут развиваться ряд других, которые будут называться приобретенными.

К рефлексам новорожденного относятся:

сосательный рефлекс – проявляется тем, что в ответ на раздражение губ ребенок отвечает сосательными движениями;
ладонно-ротовой рефлекс – при надавливании ладошек малыш открывает рот;
хватательный рефлекс Робинсона – если вложить в ладонь ребенка большой палец происходит сжатие кисти;
рефлекс опоры – при позиционировании ребенка вертикально (при этом хорошо придерживается головка ребенка ) ножки сгибаются;
защитный рефлекс – оказавшись лежа на животе, ребенок поворачивает голову вбок.

Голова новорожденного
Форма и размер головы – одно из первых, на что следует обратить внимание. Для новорожденного ребенка характерно преобладание мозговой части головы над лицевой. Окружность головы варьирует от 32 до 37 сантиметров. У недоношенных детей соотношение мозговой части к лицевой может быть еще больше. Кости черепа не сращены, большой родничок в норме открыт. Большим родничком называется неокостеневший участок свода черепа. При рождении его размеры варьируют от 1 до 2 сантиметров. По мере роста и развития малыша кости черепа будут окостеневать и большой родничок закроется. Состояние родничка может меняться в зависимости от сопутствующей патологии. Так, при повышенном внутричерепном давлении (может отмечаться при менингитах или врожденной гидроцефалии ) родничок выбухает, при обезвоживании , наоборот, западает.

Поскольку кости черепа мягкие и податливые, то форма головы может меняться. Так, в зависимости от особенностей течения родов форма головы может быть ассиметричной, вытянутой спереди назад (долихоцефалической ) или, наоборот, короткой (брахицефалической ). В норме голова ребенка может принимать свою обычную форму к концу первой недели жизни.

Глаза новорожденного
После рождения и в первые дни жизни глаза новорожденного почти всегда закрыты. Они самопроизвольно закрываются и открываются при покачивании. У доношенных здоровых детей склеры всегда белые. У недоношенных детей они могут принимать голубоватый оттенок. При травматических родах мелкие капилляры конъюнктивы могут лопаться, что будет сопровождаться мелкоточечными кровоизлияниями. Такое может отмечаться даже у здоровых детей.

Ротовая полость
Осмотр ротовой полости должен проводиться в обязательном порядке, чтобы исключить такие врожденные аномалии как заячья губа и волчья пасть. Эти патологии характеризуются наличием расщелины в области твердого неба. В норме в ротовой полости могут отмечаться небольшие пузырьки с водой (кисты ). Так, не является отклонением от нормы наличие кисты на дне полости рта. Также в норме небольшие кисты (которые называются еще жемчужинами Эпштейна ) могут фиксироваться на твердом и мягком небе.

Зубы, как правило, у новорожденного ребенка отсутствуют. Натальные зубы (зубы при рождении ) отмечаются у одного ребенка на 4000 новорожденных.

Цвет кожи
Цвет кожных покровов нередко является основным индикатором патологии у новорожденного. Так, в норме у только что родившегося малыша отмечается темно-красная иногда багровая окраска кожи (называется плеторой ). Желтушное окрашивание кожи в первые 24 часа после родов не является вариантом нормы, а может говорить о гемолитической болезни новорожденных или о внутриутробной инфекции. Бледная окраска кожи может указывать на анемию (снижение концентрации гемоглобина и эритроцитов ) или на патологию сердечно-сосудистой системы.

Особое значение приобретает синюшная окраска кожи малыша, который называется еще цианозом .

Видами цианоза новорожденных являются:

центральный цианоз - характеризуется синюшной окраской кожи, губ и языка; такой вид цианоза наблюдается при врожденных пороках сердца ;
периферический цианоз – синюшное окрашивание кожи, а губы и язык остаются розовыми; отмечается при врожденной метгемоглобинемии ;
акроцианоз – синеватый оттенок кожи в области носа, кистей и стоп (то есть в дистальных частях тела ); может указывать на легочную и сердечную патологию.

Помимо цианоза может отмечаться мраморный рисунок кожи, который является следствием нарушенного кровообращения.

Кроме патологического цианоза могут отмечаться и другие кожные явления, которые не являются патологией. Одним из таких явлений являются монгольские пятна, представляющие собой синие пятна, расположенные в области ягодиц. Также не являются патологиями телеангиэктазии и милии. Первые представляют собой небольшие красноватые пятна, которые являются не чем иным как локальным расширением сосудов. В отличие от патологической гемангиомы телеангиоэктазии исчезают при надавливании. Мили же представляют желтые точки, располагающиеся на крыльях носа или носогубном треугольнике.

Двигательная активность
Во время осмотра неонатолог также оценивает двигательную активность малыша. У здорового доношенного малыша движения хаотичны, крупноразмашисты, но, в то же время, симметричны. У недоношенных детей замедленная активность сочетается со спонтанными стереотипно повторяющимися движениями.

Основные патологические синдромы у новорожденного

Во время осмотра неонатолога выделяют основные патологические синдромы. Данные синдромы не является постоянными и могут регрессировать по мере роста малыша. Это значит, что если малыш родился с внутричерепной гипертензией – это не значит, что она будет сопутствовать ему всю жизнь.

Основными патологическими синдромами у новорожденных являются:

синдром угнетения центральной нервной системы;
синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости;
судорожный синдром;
синдром внутричерепной гипертензии.

Синдром угнетения центральной нервной системы
Данный синдром характеризуется, в первую очередь, вялостью новорожденного, слабой реакцией на внешние стимулы и резким снижением двигательной активности. В зависимости от степени поражения нервной системы, могут угнетаться и врожденные рефлексы (например, сосательный или глотательный рефлекс ). В зависимости от глубины поражения центральной нервной системы у новорожденных выделяют три основных синдрома.

Степенями угнетения центральной нервной системы являются:

летаргия;
оглушенность;
ступор;

Летаргия
Летаргией называется явление, когда ребенок почти всегда пребывает во сне. Он может пробуждаться на некоторое время (например, во время осмотра ), но тут, же засыпать обратно. Двигательная активность полностью отсутствует, рефлексы снижены вплоть до полного их отсутствия. Кормление таких детей осуществляется через зонд.

Оглушенность
Ребенок слабо реагирует на внешние раздражители - свет, звук, прикосновение. На тактильные раздражители он может отвечать изменением гримасы или нахмуриванием бровей. На яркий свет может отреагировать зажмуриванием глаз. Роговичный и зрачковый рефлекс сохранен.

Ступор
Во время состояния ступора ребенок реагирует только на болевые раздражители. Таким раздражителем может быть укол притупленной иголкой. Мышечный тонус резко снижен, в результате чего наблюдается поза лягушки. Зрачковый и роговичный рефлекс также сохранен.

Кома
Является самой глубокой степенью угнетения центральной нервной системы. Во время этого состояния ребенок не реагирует даже на болевые раздражители. В свою очередь, сама кома может быть нескольких степеней тяжести. Так, при коме первой степени стволовые рефлексы (роговичный и зрачковый ) сохраняются, при коме второй степени пропадает роговичный, а при коме третьей степени оба стволовых рефлекса пропадают, зрачки фиксируются (не реагируют на свет ). Тотальное отсутствие рефлексов говорит о серьезном повреждении коры головного мозга.

Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости
Характеризуется повышенной возбудимостью и двигательной расторможенностью. Во время осмотра неонатологом в ответ на любой раздражитель (прикосновение, звук, свет, переворачивание ) ребенок отвечает пронзительным криком, вздрагиванием, дрожанием. Мышечный тонус при этом, как правило, повышен, во всех конечностях фиксируется крупноразмашистый тремор. В дальнейшем такие дети мало спят, кормление их затруднено.

Судорожный синдром
Еще один из самых часто встречающихся синдромов у новорожденных, который проявляется полиморфными (разнообразными ) судорогами . Другое название судорог – это конвульсии или пароксизмы. То, как проявляются судороги у новорожденного, зависит от их формы.

Вариантами конвульсий у новорожденных являются:

фокальные и мультифокальные клонические судороги;
тонические судороги;
миоклонические судороги;
минимальные приступы или судорожные эквиваленты.

Клонические судороги – это ритмичные подергивания половины лица или туловища. Фокальные судороги проявляются подергиваниями только с одной стороны тела, в то время как при мультифокальных ритмичные подергивания возникают сначала на одной половине туловища, а потом на другой. Фокальный характер конвульсий указывает на поражение одного из полушарий. Это может быть кровоизлияние в мозг с дальнейшим формированием гематомы , ушиб (родовая травма ) или врожденный порок.

Тонические судороги характеризуются болезненным спазмом (мышечным напряжением ) в определенных группах мышц. Чаще всего наблюдаются у недоношенных детей. При тонических пароксизмах очаг, как правило, находится в стволовых клетках . Также тонические судороги могут быть проявлением кислородного голодания (гипоксии ) мозга, гипогликемии (сниженного уровня глюкозы в крови ).

Миоклонические судороги – это неритмичные, внезапные подергивания в различных группах мышц. Этот вид судорог часто отмечается у новорожденных с аномалиями развития головного мозга, при нарушениях метаболизма .

Синдром внутричерепной гипертензии
Является одним из самых часто встречаемых патологических синдромов у новорожденных. Клиническая картина зависит от степени повышения внутричерепного давления. При умеренно выраженном синдроме отмечается двигательное беспокойство, частые срыгивания , выбухание большого родничка. При выраженной внутричерепной гипертензии отмечается нерегулярное дыхание с апноэ (остановками ), зевота, судороги.

Неонатальная патология

Неонатальная патология охватывает большой спектр патологий, начиная с недоношенности заканчивая родовой травмой. Также она включает врожденные аномалии дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной системы. Основной проблемой в неонатологии также является недоношенность.

Недоношенные новорожденные

Недоношенными называются те дети, которые родились раньше срока. Степень недоношенности обратно пропорциональна сроку беременности - чем меньше срок беременности, тем глубже недоношенность. Преждевременно родившиеся дети отличаются не только низкой массой тела, но и недоразвитостью многих органов и систем.

К причинам недоношенности относятся:

сопутствующие патологии у матери – анемия, пиелонефрит , ревматизм , дегенеративные изменения в плаценте ;
внутриутробные инфекции – как перенесенные вирусные инфекции, так и хронические инфекции, передающиеся половым путем ;
эндокринные заболевания - сахарный диабет;
психические и физические травмы во время беременности и до нее ;
вредные привычки - алкоголизм , курение ;
социально-экономические причины – низкий уровень медицинской помощи.

Эти и многие другие причины могут послужить фактором риска преждевременных родов. Основная опасность у недоношенных детей заключается в незрелости легочной системы. Так, синтез сурфактанта (вещества, которое не дает спадаться легким во время дыхания ) начинается с 35 недели беременности. Если роды происходят раньше, то легкие на момент рождения просто не способны раскрыться и функционировать. Аналогично формируются и рефлексы. Так, сосательный и глотательный рефлекс, обеспечивающий малышу питание в первые месяцы жизни, начинают развиваться с 34 недели внутриутробного развития. Если ребенок рождается раньше этого срока, то питание их затруднено. Эти и многие другие проблемы обуславливают особенности течения раннего периода развития у недоношенных детей.

Особенности раннего периода развития у недоношенных детей
У недоношенных детей на момент рождения слабо развиты рефлексы, в том числе и сосательный. Это формирует определенные проблемы в уходе за такими детьми. Поэтому нередко умеренно и глубоко недоношенных детей переводят на парентеральное питание (питание через зонд ). При отсутствии сопутствующих патологий сосательный рефлекс развивается к концу первой – второй недели. Также у 90 процентов недоношенных детей при рождении наблюдается желтуха (в норме она развивается на второй – третий день ).

Еще одной проблемой недоношенных детей является их неспособность сохранять температуру тела. Поэтому нередко основной их проблемой является профилактика переохлаждения. Основным методом поддержания температуры тела у таких детей на сегодня является метод выхаживания в инкубаторах.

Показаниями к выхаживанию в инкубаторе являются:

масса тела менее 2 килограмм;
асфиксия в родах;
родовые травмы;
сопутствующие патологии - отечный, аспирационный синдром.

Осмотр неонатологом недоношенного ребенка должен производиться не только в день после рождения, но и далее на протяжении последующего года жизни. Так, в течение первого месяца жизни ребенок должен осматриваться врачом еженедельно. Далее на протяжении 6 месяцев – раз в две недели, а после - раз в месяц.

Асфиксия (гипоксия ) в родах

Асфиксия (кислородное голодание ) является основной патологией, повреждающей головной мозг. Синонимом асфиксии в неонатологии является термин гипоксия. Несмотря на то, что это универсальный повреждающий фактор, асфиксия регистрируется очень часто. В то же время, этот термин является самым неточным в данной науке. Ведь с греческого языка асфиксия переводится как удушье , что буквально означает мертворожденный ребенок. Однако в общеклинической практике под этим термином понимается отсутствие или недостаток газообмена в легких ребенка после рождения.

Асфиксия может быть острой (когда недостаток кислорода фиксируется на несколько минут ) и хронической. Все причины асфиксии, так или иначе, связаны с недостаточным кровоснабжением. Объясняется это тем, что эритроциты (элементы крови ) являются основным переносчикам кислорода в организме. Происходит это благодаря способности железа содержащегося в гемоглобине принимать и отдавать кислород.

Причинами развития асфиксии у новорожденных являются:

Отсутствие кровотока через пуповину к плоду. Причиной тому могут быть узлы пуповины, тугое обвитие пуповины вокруг ребенка.
Преждевременная отслойка плаценты , что приводит к недостаточному газообмену в ней и, как следствие, к недостаточному кровоснабжению плода.
Низкое содержание гемоглобина и, как следствие, кислорода в крови у матери. Это может быть обусловлено анемией, сердечно-сосудистой патологией и другими заболеваниями женщины.
Сопутствующая патология плода – врожденные аномалии легочной, сердечно-сосудистой системы.

Длительный недостаток кислорода в организме плода активирует компенсаторные механизмы. Одним из таких механизмов является централизация кровоснабжения – приток крови к кишечнику , почкам , сердцу уменьшается, в то время как основной поток крови направляется к мозгу. Уменьшение кровоснабжения внутренних органов приводит к развитию необратимых патологических изменений. Далее, если недостаток кислорода продолжается, начинает страдать нервная система. Отсутствие кислорода и питательных веществ, поставляемых с током крови (в основном – это глюкоза ), приводит к отмиранию нервных клеток.

Таким образом, неонатальная асфиксия (гипоксия ) проявляется как множественными нарушениями со стороны внутренних органов, так и со стороны нервной системы.

Клиническая картина неонатальной асфиксии

Родовая травма

Под термином «родовая травма» понимается нарушение целостности тканей и органов ребенка, возникшие во время родов. Примерами родовой травмы являются переломы черепа, конечностей, ключиц. Чаще чем другим патологиям родовым травмам сопутствует неонатальная асфиксия (гипоксия ), которая также может развиваться и самостоятельно.

Факторами риска родовой травмы являются:

ягодичное и другие патологические предлежания плода;
большие размеры плода;
затяжные или, наоборот, стремительные роды;
глубокая недоношенность;
аномалии развития плода;
повышенная ригидность («негибкость» ) родовых путей (например, у пожилых первородящих );
акушерские маневры - повороты на ножку, наложение акушерских щипцов, вакуума и других приспособлений.

Проявления родовой травмы
Клиническая картина родовой травмы зависит от вида травмы и ее длительности. Так, наиболее часто встречаются травмы мягких тканей, проявлениями которой являются петехии и экхимозы. Петехии и экхимозы представляют собой не что иное как кровоизлияния мелких сосудов в ткани, в результате их повреждения. Такие ссадины могут быть на самых различных участках тела и являются самым частым проявлением родового травматизма. Еще одним вариантом родовой травмы является родовая опухоль. Опухоль представляет собой припухлость мягких тканей головы, как правило, на месте наложения вакуум-экстрактора. Также она может развиваться при головном предлежании плода. Опухоль имеет синюшный оттенок с множеством петехий (мелкоточечных кровоизлияний ). Данная родовая травма не требует лечения и проходит самостоятельно через 1 – 3 дня. Вариантом родовой опухоли является кефалогематома, однако в отличие от первой является более серьезной патологией, требующей лечения.

Кефалогематома представляет собой кровоизлияние под надкостницу в какой-либо части черепа. Приобретает четкие очертания через несколько часов после родов. Для кефалогематомы характерна упругая консистенция и четкие границы. Она никогда не переходит на рядом расположенную кость, не пульсирует и при осторожной пальпации (ощупывании ) безболезненна. Кожа над ней также не изменена и в отличие от родовой опухоли не покрыта петехиями (кровоизлияниями ). Полное рассасывание кефалогематомы происходит к 6 – 8 неделе.

Причина данной родовой травмы является поднадкостничное кровоизлияние вследствие отслойки надкостницы. Для исключения трещины черепа детям с большими размерами кефалогематом делают рентгенограмму черепа для исключения трещины. Бывает так, что кефалогематома является первым симптомом наследственной коагулопатии (наследственного нарушения свертываемости крови ).

Лечение сводится к однократному введению

Неонатолог – специалист, занимающийся профилактикой, диагностикой и лечением заболеваний ребенка в период от его рождения до первых четырех недель жизни.

Неонатология – наука, изучающая возрастные особенности новорожденного ребенка, правила ухода за новорожденным , а также профилактику, диагностику и лечение патологических состояний. Неонатология дословно переводится как наука о новорожденном – neos – новый (от греч. ), natus – рожденный (от лат. ) и logos – наука (от греч. ). Термин «неонатология» впервые был введен американским педиатром А. Шаффером в 1960 году. Как самостоятельный раздел в медицине, неонатология была признана во второй половине XX века.

Период после рождения является критическим для ребенка. Это обусловлено тем, что после рождения ребенок попадает в совершенно другую среду, кардинально отличающуюся от утробы матери. В этот период происходит адаптация новорожденного к новым условиям жизни. Большое значение на данном этапе играет роль грудного вскармливания , ухода, гигиены и профилактики заболеваний.

Периоды детского возраста делят на:

период внутриутробного развития – длится от зачатия до рождения ребенка;
период новорожденности (неонатальный ) – длится от рождения ребенка до 28 дней его жизни;
грудной (младший ясельный ) период – длится от 29 дня после рождения до 1 года жизни ребенка;
период молочных зубов – длится от 1 года до 6 лет;
период отрочества (младший школьный возраст ) – длится от 6 лет до 11 лет;
период полового созревания (старший школьный возраст ) – длится от 11 лет до 15 лет.

Неонатальный период (период новорожденности ) подразделяется на:

ранний неонатальный период – период от рождения ребенка до 7 дня жизни ребенка;
поздний неонатальный период – период от 7 до 28 дня жизни ребенка.

Большое значение для нормального роста и развития ребенка играет течение беременности , ведение родов и первые дни жизни новорожденного. Осложнения во время беременности, неправильное ведение родов, родовые травмы, неправильный уход и негативное влияние внешних факторов в первые дни после рождения приводят к росту заболеваемости и смертности новорожденных. Период от 22 недель беременности до первой недели жизни новорожденного называют перинатальным периодом.

Перинатальный период (от 22 недель внутриутробного развития до 7 дня жизни новорожденного ) подразделяется на:

антенатальный период – от 22 недели внутриутробного развития да начала родов;
интранатальный период – от начала родовой деятельности до рождения плода;
ранний неонатальный период – от рождения ребенка до 7 дня его жизни.

Врачам очень важно работать в команде и приложить максимум усилий для рождения здорового ребенка. Работа неонатолога начинается задолго до рождения ребенка. Неонатологу необходимо знать, как протекает беременность у женщины, анамнез ее жизни (историю жизни и заболеваний ). При необходимости женщине проводят генетическую диагностику на наличие наследственных заболеваний. Всевозможные исследования (УЗИ , лабораторная диагностика крови ) позволяют оценить состояние плода и исключить аномалии развития. В неонатологии существует понятие «плод как пациент».

Большое значение для неонатолога играет и интранатальный период, так как родовые травмы, гипоксия плода (кислородное голодание ) могут привести к необратимым последствиям и инвалидизации новорожденного, несмотря даже на то, что беременность протекала отлично.

Наиболее высокий риск детской смертности приходится на первые пару дней после рождения. Так как после рождения ребенок приспосабливается к условиям внешней среды - он начинает самостоятельно дышать и питаться, а также осуществляется самостоятельное пищеварение, терморегуляция и другие, жизненно важные процессы. Поэтому в данный период перед неонатологом стоит задача в обеспечении оптимальных условий жизни и ухода за новорожденным.

Чем занимается неонатолог?

Неонатальный период является крайне важным для роста и развития ребенка. Новорожденные дети имеют ряд физиологических особенностей ввиду изменения среды обитания и приспособления организма к новым условиям и самостоятельной жизнедеятельности. В этот период профилактикой, диагностикой и лечением патологий, а также уходом и мониторингом роста и развития ребенка занимается узкий специалист – неонатолог.

Основными функциями неонатолога являются:

осмотр и измерение параметров новорожденного;
реанимационная и интенсивная терапия новорожденного;
реабилитация больных новорожденных;
профилактика, диагностика и лечение патологий новорожденного;
обеспечение правильного ухода, грудного вскармливания ребенка;
обучение родителей правильному уходу и кормлению новорожденного;
уход и реабилитация недоношенных детей;
проведение вакцинации новорожденного.

После рождения ребенка неонатолог проводит первичный туалет и осмотр новорожденного. Все инструменты и пеленки должны быть чистыми и стерильными. После рождения ребенка заворачивают в теплую стерильную пеленку и кладут на стол с опущенным на 15° головным концом с целью предотвращения попадания содержимого ротовой и носовой полости в дыхательные пути. Пеленальный столик должен обогреваться источником лучистого тепла, для того чтобы уменьшить потерю тепла новорожденным при испарении околоплодной жидкости.

При необходимости проводят аспирацию (отсасывание ) содержимого ротовой и носовой полости при помощи груши или специального аппарата. Обработка и перевязка пупка осуществляется в два этапа. Вначале накладывают два зажима (на 2 см и на 10 см от пупочного кольца ), а затем после обработки пересекают участок пуповины между зажимами. На втором этапе еще раз обрабатывают остаток пуповины и накладывают пластиковую или металлическую скобку на расстоянии 2 – 3 миллиметра от пупочного кольца и ставят стерильную повязку. Новорожденного вытирают насухо, измеряю длину тела и массу.

Вторичный осмотр новорожденного проводится в палате через полчаса после первого кормления при температуре не менее 24° и при естественном освещении. Осмотр проводится на пеленальном столике либо на руках у матери. Врач проводит осмотр новорожденного по мере необходимости, даже до нескольких раз в сутки. Особенно важно провести повторное исследование при появлении новых симптомов или изменений. Особого ухода и обследования требуют недоношенные дети.

Вторичный осмотр новорожденного включает:

анамнез – врач детально расспрашивает мать о семейных заболеваниях, о ее здоровье, о перенесенных ею заболеваниях и хирургических вмешательствах, о течении беременности и родов;
внешний осмотр – оцениваются пропорции тела, цвет кожных покровов, пропорциональность телосложения, запах, крик новорожденного и др.;
осмотр по системам – проводят осмотр головы, полости рта, глаз, шеи, грудной клетки, живота, подсчитывают количество дыханий и сердечных сокращений в минуту;
неврологический осмотр – оценивается поведенческое состояние, коммуникабельность, мышечный тонус, спонтанная двигательная активность, безусловные рефлексы, а также исследуются сухожильные рефлексы и функции черепных нервов.

Неонатолог занимается профилактикой, диагностикой и лечением:

неотложных состояний новорожденного;
родовой травмы;
перинатальной патологии нервной системы;
желтухи новорожденных;
внутриутробных инфекций ;
заболеваний кожи , пуповинного остатка и пупочной ранки;
заболеваний органов дыхательной системы;
заболеваний органов сердечно-сосудистой системы;
заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ );
заболеваний органов мочевыделительной системы;
заболеваний органов эндокринной системы;
заболеваний системы анализаторов;
неонатальных метаболических нарушений;
хирургических патологий.

Неотложные состояния новорожденного

Неотложные состояния – это совокупность патологических состояний организма, угрожающих жизни пациента или вызывающих необратимые последствия и требующие немедленного медицинского вмешательства.

К неотложным состояниям новорожденного относятся:

Асфиксия. Асфиксия – критическое состояние новорожденного, характеризующееся расстройством газообмена (недостатком кислорода и накоплением углекислого газа ) и проявляющееся отсутствием дыхания или его ослаблением при сохраненной сердечной деятельности. К асфиксии новорожденного приводят тяжелые сопутствующие заболевания матери, многоплодная беременность, аномалии плаценты и пуповины, кровотечения , преждевременные или поздние роды, стремительные роды, разрыв матки и другие.
Синдром энцефалических реакций. Синдром энцефалических реакций – это совокупность симптомов, развивающихся вследствие нарушения кровообращения головного мозга и его отека. Причинами нарушения кровообращения и отека головного мозга могут быть кровоизлияние в головной мозг, гипоксия (кислородное голодание ), метаболические нарушения. Синдром энцефалических реакций проявляется снижением мышечного тонуса, нарушением рефлексов, косоглазием , анизокорией (разный размер зрачков ), угнетением центральной нервной системы, судорогами и т. д.
Синдром недостаточности кровообращения. Синдром недостаточности кровообращения развивается вследствие нарушения сократительной функции сердечной мышцы – миокарда. Сосудистая недостаточность представляет несоответствие между объемом циркулирующей крови и объемом сосудистого русла. Симптомами недостаточности кровообращения являются учащенное сердцебиение (тахикардия – более 160 ударов в минуту ), замедленное сердцебиение (брадикардия – менее 90 ударов в минуту ), снижение артериального давления и другие.
Синдром дыхательной недостаточности. Дыхательная недостаточность – это патологическое состояние, при котором не обеспечивается поддержание физиологического газового состава крови. Причиной дыхательной недостаточности являются патологические изменения со стороны органов дыхания – недостаток сурфактанта (вещества, поддерживающего структуру альвеол легких ), нарушение вентиляции и кровообращения легких. К симптомам дыхательной недостаточности относятся одышка (затрудненное частое дыхание – более 60 в минуту ), наличие хрипов, приступы апноэ (остановки дыхания ), синюшный оттенок кожных покровов (цианоз ).
Синдром острой надпочечниковой недостаточности. Острая надпочечниковая недостаточность – острое патологическое состояние, при котором нарушается выработка гормонов корой надпочечников . К острой надпочечниковой недостаточности приводит кровоизлияние в надпочечники при родовой травме, асфиксии и т. д. Проявляется патология сниженным артериальным давлением, мышечной слабостью , поверхностным дыханием с приступами апноэ (отсутствия дыхания ), холодными кожными покровами и т. д.
Почечная недостаточность. Почечная недостаточность – патологическое состояние, при котором частично или полностью нарушается процесс образования и выделения мочи, сопровождающийся нарушением водного, электролитного, азотистого обмена и других. Почечная недостаточность возникает вследствие нарушения кровообращения почек, поражения почек при кислородном голодании, наличия врожденных пороков развития почек и других. Симптомами почечной недостаточности являются уменьшение или полное отсутствие выделения мочи, отеки, судороги, отказ от еды, жидкий стул, рвота , сонливость и т. д.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС ). ДВС–синдром характеризуется нарушением свертываемости крови, в результате чего в мелких сосудах образуются микротромбы . При образовании микротромбов расходуются тромбоциты (кровяные пластинки, участвующие в процессе свертывания крови ) и другие факторы свертывания крови. Недостаточность факторов свертывания крови приводит к появлению кровотечений, которые не останавливаются самостоятельно. ДВС-синдром развивается на фоне дыхательной недостаточности, почечной недостаточности, при нарушениях гемодинамики (движения крови по кровеносным сосудам ) и т. д. Симптоматика ДВС–синдрома зависит от стадии патологии.

Родовая травма

Родовая травма – нарушение целостности органов и тканей новорожденного во время родов с последующим расстройством их функций. К родовым травмам приводят неправильное положение плода, крупный плод, стремительные роды, несоответствие размеров таза роженицы и плода, продолжительное внутриутробное кислородное голодание (гипоксия ) плода.

К родовым травмам относятся:

повреждение нервной системы – родовая черепно-мозговая травма, спинальная травма;
повреждение мягких тканей – родовая опухоль, петехии (точечные кровоизлияния ), адипонекроз (очаговое отмирание подкожно-жировой клетчатки );
повреждение костной системы – переломы костей конечностей, перелом ключицы, перелом костей черепа;
повреждение внутренних органов – разрыв селезенки , разрыв печени.

Перинатальная патология нервной системы

К перинатальной патологии нервной системы относятся поражения головного мозга, спинного мозга и периферических нервов, вызванных неблагоприятным воздействием многих факторов в период от 22 недель внутриутробного развития до 7 дней после рождения. К перинатальным патологиям нервной системы не относятся пороки развития и наследственные заболевания нервной системы.

К перинатальной патологии нервной системы относятся:

гипоксически–ишемическая энцефалопатия – повреждение головного мозга во время внутриутробного развития или в процессе родов (за исключением черепно-мозговой родовой травмы ), вследствие нарушения кровоснабжения мозга, кислородного голодания или действия токсинов ;
судорожный синдром – неконтролируемое приступообразное сокращение мышц, вызванное повреждением головного мозга, наличием инфекций, действием токсинов, нарушением обмена веществ и т. д.;
внутричерепные кровоизлияния – субдуральные кровоизлияния, эпидуральные кровоизлияния, субарахноидальные кровоизлияния, которые являются следствием родовой травмы, длительного кислородного голодания, внутриутробных инфекций, нарушения свертываемости крови.

Заболевания системы крови

К патологиям системы крови новорожденного относятся:

ГБН ) – тяжелая патология, возникающая вследствие несовместимости крови плода и матери по группе крови или резус-фактору , что приводит к разрушению эритроцитов (красных кровяных клеток ) плода;
анемии новорожденных – патологические состояния, при которых снижается количество эритроцитов и уровня гемоглобина в единице крови в результате кровопотери (постгеморрагическая анемия ), разрушения эритроцитов (гемолитическая анемия ) и т. д.;
геморрагическая болезнь новорожденных – патологическое состояние, характеризующееся дефицитом витамина К (участвует в свертывании крови ) и сопровождающееся геморрагическим синдромом (кровоподтеками, кровавой рвотой, кровоизлиянием во внутренние органы );
тромбоцитопения новорожденных – патологическое состояние, характеризующееся снижением уровня тромбоцитов в крови и сопровождающееся геморрагическим синдромом.

Желтуха новорожденных

Желтуха – это синдром, характеризующийся избыточным накоплением билирубина (желчного пигмента ) в тканях и крови и сопровождающееся окрашиванием кожи и слизистых оболочек в желтый оттенок. У новорожденных билирубин в основном высвобождается при разрушении эритроцитов.

К желтухам новорожденных относятся:

физиологическая желтуха – является вариантом нормы и представляет собой транзиторное состояние (проходящее ), которое характеризуется повышенной продукцией билирубина, сниженной функцией печени и др.;
гемолитическая желтуха – тяжелая патология, возникающая вследствие иммунологической несовместимости крови матери и плода по резус-фактору или группе крови, которая сопровождается разрушением эритроцитов плода и высвобождением билирубина;
печеночная (паренхиматозная ) желтуха – патологическое состояние, при котором избыток билирубина попадает в кровь вследствие повреждения клеток печени (при вирусных гепатитах , врожденных патологиях );
механическая (обструктивная ) желтуха – механическая желтуха возникает при нарушении оттока желчи вследствие патологий желчных протоков (атрезия желчных протоков, гипокинезия желчных протоков ), при наличии опухоли и др., в результате чего компоненты желчи (в том числе и билирубин ) в большом количестве попадают в кровь.

Внутриутробные инфекции

Внутриутробные инфекции – это инфекционные заболевания, которые передаются от матери плоду во время беременности (антенатальные ) или во время родов при прохождении ребенка по родовым путям (интранатальные ). Возбудителями внутриутробных инфекций могут быть вирусы , бактерии , грибы , микоплазмы , простейшие и другие. Исход может быть разный – от формирования пороков развития плода до выкидыша .

Заболевания кожи, пуповинного остатка и пупочной ранки могут быть инфекционной (вызванной патогенными микроорганизмами ) и неинфекционной природы. К появлению патологий приводит перегревание или переохлаждение кожных покровов, неправильный уход за новорожденным, сниженный иммунитет и другие.

К заболеваниям кожи, пуповинного остатка и пупочной ранки относятся:

опрелости – воспалительный процесс кожных покровов в месте контакта с твердыми поверхностями, трении, раздражении кожи мочой или фекальными массами;
потница – местное или распространенное поражение кожных покровов в результате повышенного потоотделения ;
пиодермии (эксфолиативный дерматит Риттера, пузырчатка новорожденных ) – гнойно-воспалительные процессы кожных покровов, вызванные патогенной флорой (стафилококками , пневмококками, синегнойной палочкой );
некротическая флегмона новорожденных – разлитое гнойно-воспалительное поражение кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки в результате попадания инфекции через кожу или пупочную ранку, чаще встречающееся на 2 – 3 неделе жизни ребенка;
пупочная грыжа – выпячивание овальной или округлой формы в регионе пупочного кольца, которое увеличивается при плаче или напряжении;
омфалит – бактериальный воспалительный процесс в области дна пупочной ранки, пупочных сосудов и пупочного кольца.

Сепсис

Сепсис – это тяжелая патология инфекционной природы, которая проявляется как системная воспалительная реакция при попадании в кровь различных инфекционных агентов (патогенной микрофлоры , токсинов, грибков ). У детей сепсис наиболее часто встречается именно в неонатальном периоде. У доношенных детей частота встречаемости сепсиса составляет 0,5% – 0,8%, а у недоношенных детей частота сепсиса в 10 раз больше. Смертность новорожденных при сепсисе составляет 15 – 40%. В случае внутриутробного сепсиса смертность составляет 60 – 80%.

Заболевания органов дыхательной системы

К дыхательной системе относятся органы, обеспечивающие внешнее дыхание – нос, глотка, трахея, бронхи и легкие. При заболеваниях данных органов нарушается нормальное поступление кислорода в организм, что влечет за собой патологические изменения со стороны всех органов и тканей. Наиболее чувствительными к недостатку кислорода являются мозг и сердце .

К патологиям дыхательной системы новорожденного относятся:

пороки развития органов дыхательной системы – представляют собой совокупность отклонений от нормального строения и функционирования органов (гипоплазия легкого, поликистоз легких, бронхиальный свищ );
апноэ – отсутствие дыхания в течение 20 секунд с одновременным замедлением частоты сердечных сокращений, которое появляется вследствие поражения центральной нервной системы, обструктивного синдрома, нарушения регуляции дыхания;
ателектаз – представляет собой частичное или полное спадение целого легкого или его доли в результате применения матерью седативных препаратов, аспирации околоплодных вод при родах и т. д.;
синдром аспирации мекония (САМ ) – совокупность симптомов, появляющихся при внутриутробной аспирации (попадании чего-либо в легкие ) мекония (первичных фекалий ребенка ) при его наличии в околоплодной жидкости;
болезнь гиалиновых мембран (БГМ ) – патология, при которой легкие не расправляются в результате отложения гиалиноподобного вещества в тканях легких;
пневмония – воспалительный процесс тканей легких, вызванный аспирацией инфицированных околоплодных вод, бактериями, простейшими и т. д.

Заболевания органов сердечно-сосудистой системы

Сердечно-сосудистая система – это система органов, обеспечивающих циркуляцию крови в организме человека. Сердечно-сосудистая система состоит из сердца и кровеносных сосудов (артерий, артериол, капилляров, вен, венул ).

К заболеваниям органов сердечно-сосудистой системы новорожденных относят:

врожденные пороки – стеноз (сужение просвета ) легочной артерии, стеноз аорты , коарктация (сегментарное сужение просвета ) аорты, дефекты межпредсердной перегородки, дефекты межжелудочковой перегородки и другие;
сердечные аритмии – нарушение ритма и частоты сердечных сокращений (наджелудочковые тахикардии, желудочковые тахиаритмии, предсердные тахиаритмии и т. д. );
сердечная недостаточность – клинический синдром, вызванный неспособностью сердца выполнять свою насосную функцию с вытекающими циркуляторными и нейроэндокринными нарушениями;
кардиомиопатии – первичная патология сердечной мышцы, не связанная с воспалительными, опухолевыми, ишемическими процессами и характеризующаяся кардиомегалией (увеличением размеров сердца ), сердечной недостаточностью , аритмиями и т. д.;
миокардит – изолированный или генерализованный воспалительный процесс мышечного слоя сердца (чаще вирусной природы ).

Заболевания органов системы пищеварения

Пищеварительная система обеспечивает организм питательными веществами, получаемыми из пищи. Пищеварительная система включает полость рта (включая слюнные железы ), глотку, пищевод, желудок , кишечник , поджелудочную железу и печень.

К заболеваниям органов системы пищеварения относятся:

аномалии развития – заячья губа (щель верхней губы ), волчья пасть (небная щель ), атрезия пищевода (заращение пищевода ), пилороспазм (спазм мышц желудка в области перехода в двенадцатиперстную кишку ), пороки развития кишечника, грыжи и др.;
функциональные расстройства – срыгивание (выброс желудочного содержимого в результате сокращения мышц желудка ), аэрофагия (заглатывание воздуха при кормлении ), диспепсия (нарушение пищеварения ) и др.;
воспалительные заболевания – молочница слизистой оболочки рта, эзофагит (воспаление слизистой оболочки пищевода ), гастрит (воспаление слизистой оболочки желудка ), дуоденит (воспаление слизистой оболочки кишечника ) и др.;
заболевания поджелудочной железы – аномалии развития (кольцевидная форма ), кистофиброз, недостаточность поджелудочной железы ;
заболевания печени – врожденный фиброз печени , гепатит (воспалительный процесс в печени );
патологии желчевыводящих путей – атрезия (врожденное отсутствие или заращение ) желчных путей, холецистохолангит (воспаление желчевыводящих путей ).

Заболевания органов мочевыделительной системы

К мочевыделительной системе относятся почки, два мочеточника, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Основными функциями мочевыделительной системы являются выделение продуктов обмена и поддержание водно-солевого равновесия.

Патологиями мочевыделительной системы являются:

аномалии развития – отсутствие почки, гипоплазия (уменьшение размера ) почек, дистопия (смещение ) почек, сращение почек, экстрофия мочевого пузыря (отсутствие передней стенки мочевого пузыря );
воспалительные заболевания – пиелонефрит (воспаление почек ), цистит (воспаление мочевого пузыря ), уретерит (воспаление стенок мочеточника ), уретрит (воспаление стенок мочеиспускательного канала ).

Заболевания органов эндокринной системы

Эндокринная система представляет систему регулирования функций внутренних органов и систем посредством физиологически активных веществ – гормонов. Гормоны образуются в железах внутренней секреции и регулируют обменные процессы в организме, рост, половое развитие, умственное развитие и другие.

Среди эндокринных патологий выделяют нарушения со стороны:

эпифиза – снижение секреции гормонов (гипопинеализм ), увеличение секреции гормонов эпифиза;
гипофиза – гипопитуитаризм (снижение секреции гормонов );
щитовидной железы – врожденный гипотиреоз (снижение секреции гормонов ), тиреотоксикоз (повышение уровня гормонов щитовидной железы );
паращитовидных желез – гипопаратиреоз (снижение функций паращитовидных желез ), гиперпаратиреоз (повышение функций паращитовидных желез );
надпочечников – гипофункция надпочечников, гиперфункция надпочечников (при гормонально-активных опухолях ), дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром ).

Заболевания системы анализаторов

К анализаторам относятся органы зрения, обоняния и слуха. Структурное и функциональное развитие системы анализаторов происходит на протяжении всего детства и юности. Несмотря на это у новорожденных все системы анализаторов функциональные.

К заболеваниям системы анализаторов относятся патологии:

зрительного анализатора – врожденные пороки развития (анофтальм, микрофтальм ), травмы глаза и его придатков, дакриоцистит, конъюнктивит и другие;
слухового анализатора – врожденные аномалии развития, отит.

Неонатальные метаболические нарушения

Метаболические нарушения – это нарушение обмена веществ, которое появляется при сбое в работе щитовидной железы, поджелудочной железы, надпочечников и т. д. Характеризуется дисбалансом уровня глюкозы, гормонов, ионов (натрия, калия, кальция, хлора ).

К неонатальным метаболическим нарушениям, требующим неотложного лечения, относятся:

гипогликемия – низкий уровень глюкозы в крови (менее 1,9 ммоль/л в первые 24 часа жизни и менее 2,2 ммоль/л в период более 24 часов жизни ), причиной которого может быть сахарный диабет матери, диабет беременных, недоношенный новорожденный, сепсис, ацидоз, гипоксия и т. д.;
гипергликемия – повышенный уровень глюкозы в крови (более 6,5 ммоль/л натощак и более 8,9 ммоль/л независимо от приема пищи и инфузионной терапии );
неонатальный сахарный диабет – диагностируется при стойком повышении уровня глюкозы в крови (более 9,0 ммоль/л натощак, более 11,0 ммоль/л через 60 минут после кормления, более 1% глюкозы в моче ).

Хирургические патологии

Хирургические патологии новорожденных крайне разнообразны. Это могут быть и аномалии развития и врожденные патологии, часто требующие экстренного хирургического вмешательства по жизненным показаниям. Большое значение в диагностике патологий и своевременного хирургического вмешательства играет пренатальная ультразвуковая диагностика плода.

К хирургическим патологиям новорожденных относятся:

омфалоцеле (грыжа пупочного канатика ) – порок развития брюшной стенки, при котором органы (петли кишечника и др. ) выходят за пределы брюшной полости в грыжевой мешок в области пупочного кольца;
гастрошизис – врожденная патология брюшной стенки, при которой внутренние органы брюшной полости выходят наружу (эвентрация ) через дефект в брюшной стенке;
пупочная грыжа – наиболее частая патология, при которой органы брюшной полости выходят за пределы их нормального расположения;
паховые грыжи – патология, при которой внутренние органы брюшной полости (яичники , петли кишечника ) выходят за пределы брюшной стенки через паховый канал;
атрезия (отсутствие, заращение ) пищевода – тяжелая патология пищевода, при котором верхняя его часть заканчивается слепо и не имеет сообщения с желудком, а нижняя сообщается с дыхательными путями (трахеей );
врожденная кишечная непроходимость – патология кишечника, при которой частично либо полностью нарушается продвижение его содержимого в результате сдавления просвета кишечника, аномалий ротации, закупорки вязким меконием, стеноза (сужения ), атрезии (заращения ) и др.;
болезнь Гиршпрунга – патология толстого кишечника, вызванная нарушением ее иннервации, что приводит к нарушению перистальтики и появлению постоянных запоров ;
экстрофия мочевого пузыря – тяжелая патология развития мочевого пузыря, при которой отсутствует передняя стенка мочевого пузыря и соответствующая ей стенка брюшной полости, при этом мочевой пузырь находится снаружи;
перитонит – воспалительный процесс листков брюшины, сопровождающийся крайне тяжелым общим состоянием;
врожденная диафрагмальная грыжа – порок развития диафрагмы, при котором органы брюшной полости перемещаются в грудную полость через дефект в диафрагме;
травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства – травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства под воздействием внешних и внутренних факторов (сдавливание, неправильное положение плода, затяжные роды, большая масса плода, асфиксия, гипоксия ).

Какие патологические состояния лечит неонатолог?

После рождения ребенка неонатолог проводит первичный и вторичный осмотр новорожденного, в ходе которого может выявить симптомы различных патологий и назначить инструментальные и лабораторные исследования. Некоторые симптомы могут появиться через несколько суток после рождения, поэтому неонатолог проводит осмотр ребенка ежедневно. В случае если после выписки из роддома у малыша появились какие-либо симптомы или отклонения в поведении необходимо обратиться к специалисту.

Симптомы в неонатологии

Симптом	Механизм возникновения	Диагностика	Возможное заболевание
*Желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек*	При избыточном накоплении билирубина в крови и тканях (при заболеваниях печени , разрушении эритроцитов ) ткани и слизистые окрашиваются в характерный желтый цвет.	ультразвуковая диагностика органов брюшной полости.	гемолитическая желтуха; механическая желтуха; печеночная (паренхиматозная ) желтуха; микоплазменная инфекция; цитомегаловирусная инфекция.
*Геморрагический синдром – появление петехий, кровоподтеков*	Кровоизлияния могут появляться при повреждении целостности сосудов, при нарушении свертываемости крови, при повышении проницаемости стенки сосудов.	биохимический анализ крови; УЗИ органов брюшной полости.	гемолитическая желтуха; механическая желтуха; микоплазменная инфекция.
*Обесцвеченный кал*	Характерный цвет каловым массам придает особый пигмент в составе желчи. В случае если выработка желчи затруднена или отсутствует – кал обесцвечивается.	общий анализ крови; биохимический анализ крови; УЗИ внутренних органов брюшной полости.	гепатит; застой желчи; болезнь Уиппла;
Покраснение кожных покровов, появление эрозий, мокнущая гиперемия (краснота ), появление обильных красных пятен	Покраснение, появление язвочек появляется в результате нарушения целостности кожных покровов, расширения кровеносных сосудов.	анамнез (история настоящего заболевания ); внешний осмотр.	опрелости;
*Наличие гнойничков, везикул* *(пузырьков с прозрачным или мутным содержимым* )**		общий анализ крови; биохимический анализ крови; копрограмма.	гепатит; врожденный гипотиреоз; особенности питания матери при кормлении грудью ; ферментопатии (недостаточность ферментов, расщепляющих пищу ).
*Отказ от груди, снижение аппетита*	К потере аппетита приводят интоксикации организма (при воспалениях, острых вирусных заболеваниях, гепатите ), при которых организм тратит все силы на выведении токсинов из организма. При заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта питание сопровождается болевыми ощущениями, а отказ от кормления является просто защитной реакцией на боль . При снижении секреции гормонов щитовидной железы снижается общий жизненный тонус, нарушается метаболизм, что приводит к потере аппетита. Также причиной отказа от груди являются анатомические особенности сосков матери. Если ребенку трудно сосать, то для питания ребенку необходимо приложить много усилий – ребенок попросту перестает кушать.	общий анализ крови; биохимический анализ крови; анализ кала (копрограмма ); анализ гормонов щитовидной железы и паращитовидной железы; микробиологический анализ кала; УЗИ внутренних органов абдоминальной полости; УЗИ щитовидной железы и паращитовидной железы; фиброгастроскопия (ФГС ); компьютерная томография (КТ ) органов брюшной полости; магнитно-резонансная томография (МРТ ) органов брюшной полости.	заболевания дыхательных путей; пилороспазм; гепатит; холецистохолангит; врожденный гипотиреоз; гиперпаратиреоз.
*Дизурия* *(нарушение мочеиспускания, частое мочеиспускание, подтекание мочи, болезненное мочеиспускание* )**	К нарушению мочеиспускания может привести механическая непроходимость мочеточников или мочеиспускательного канала при аномалиях развития или воспалительных процессах. Воспаление мочевого пузыря приводит к раздражению рецепторов и его рефлекторному сокращению, что приводит к частым позывам к мочеиспусканию и частому мочеиспусканию.	общий анализ крови; общий анализ мочи; УЗИ органов мочевыделительной системы; селективная ангиография почек; контрастная внутривенная урография; ретроградная цистоуретрография; сцинтиграфия.	уретрит; цистит; пиелонефрит; аномалии развития органов мочевыделительной системы.
*Цианоз* *(синюшность кожных покровов* )**	Цианоз обусловлен недостатком кислорода, при этом в крови преобладает восстановленный гемоглобин (отдавший кислород ), который имеет темно-синий окрас, что и придает тканям синюшный цвет.	общий анализ крови; биохимический анализ крови; анализ крови на гормоны; ионограмма; компьютерная томография головы (при черепно-мозговой травме ); рентгенограмма грудной клетки; микробиологическое исследование содержимого трахеи и крови.	апноэ новорожденных; черепно-мозговая травма; пневмония; аритмии (нарушение сердечного ритма ); гипогликемия; гипокальциемия; синдром дыхательных расстройств; сердечная недостаточность; гипофункция надпочечников.
*Экзофтальм* *(пучеглазие - патологическое выпячивание глаз из орбит* )**	При повышении уровня гормонов щитовидной железы появляется отек ретроорбитальной (позади глаза ) клетчатки и мышц, который «выталкивает» глазное яблоко из орбиты. Также видимое пучеглазие может быть из-за спазма мышц верхнего века.	внешний осмотр;	тиреотоксикоз.
**Тремор (дрожание ) рук**	Высокий уровень тиреоидных гормонов приводит к потере кальция. Недостаток кальция приводит у мышечной слабости и непроизвольному дрожанию конечностей – тремору.	внешний осмотр; анализ уровня гормонов щитовидной железы – T 3 , T 4 ; УЗИ щитовидной железы; сцинтиграфия щитовидной железы.	тиреотоксикоз.

Какие лабораторные анализы назначает неонатолог?

Лабораторные анализы крови отображают общее состояние здоровья новорожденного. Данные анализы назначаются в плановом порядке после рождения. Для диагностики заболеваний врач может назначить необходимые анализы в зависимости от симптомов.

Для успешной процедуры забора крови у новорожденного важно:

проведение процедуры только квалифицированным персоналом;
объяснение родителям необходимости анализов и методики проведения процедуры;
взятие крови утром натощак;
использование специальных неонатальных игл и катетеров;
взятие крови из капилляров пальчиков, вен лба, головы, предплечья, икр ног, на локтевом сгибе (ввиду анатомических особенностей новорожденного );
передача пробирок в лабораторию в течение нескольких минут после взятия крови.

Общий анализ крови

Показатель	Норма у новорожденных	Повышение показателя	Снижение показателя
*Гемоглобин*	180 – 240 г/л	сердечная недостаточность; легочная недостаточность; патологии крови; врожденные аномалии сердца.	микоплазменная инфекция; цитомегаловирусная инфекция.
*Эритроциты*	5,0 – 7,8 x 10 12 /л	врожденные пороки сердца; патологии органов дыхательной системы;	цитомегаловирусная инфекция; гемолитическая анемия; кровопотеря; аутоиммунные заболевания; коллагенозы.
*Ретикулоциты*		гемолитическая анемия; внутреннее кровотечение.	аутоиммунные заболевания;
*Лейкоциты*	12 – 30 x 10 9 /л	сепсис; омфалит; внутриутробные инфекции; воспалительные процессы.	сепсис; цитомегаловирусная инфекция;
*Тромбоциты*	180 – 490 x 10 9 /л	заболевания крови (эритремия , миелолейкоз ); гепатит; токсоплазмоз; пневмония;	микоплазменная инфекция; цитомегаловирусная инфекция; ДВС-синдром; гигантские гемангиомы ; врожденный тиреотоксикоз; изоиммунная тромбоцитопения .
*СОЭ* *(скорость оседания эритроцитов* )**	1 – 4 мм/час	патологии щитовидной железы; воспалительные процессы (пневмония, стоматит , менингит ); аллергические реакции; кровотечения; внутриутробные инфекции (токсоплазмоз ).	является нормой для первых двух недель жизни ребенка; дистрофические заболевания сердца; обезвоживание организма при неукротимой рвоте и поносе ; вирусный гепатит.

Биохимический анализ крови включает более 100 показателей. Изменение каждого из биохимических показателей соответствует определенной патологии.

Биохимический анализ крови

Показатель	Норма	Повышение показателя	Снижение показателя
*Общий белок*		обезвоживание; инфекционные заболевания.	патологии печени; заболевания органов желудочно-кишечного тракта; кровопотеря; тиреотоксикоз; сахарный диабет.
*Альбумин*		обезвоживание.	патологии органов желудочно-кишечного тракта; кровопотеря; сепсис; тиреотоксикоз.
*АлАТ, АсАТ*		вирусный гепатит; патологии печени; сердечная недостаточность.
*Билирубин*	17 – 68 мкмоль/л	цитомегаловирусная инфекция; гепатит; атрезия желчных путей.
*С-реактивный белок*	отрицательный	воспалительные процессы; инфекции; патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ );
*Мочевина*	2,5 – 4,5 ммоль/л	кишечная непроходимость; сердечная недостаточность; нарушение функций почек; кровопотеря.
*Креатинин*	35 – 110 ммоль/л	почечная недостаточность;
*Амилаза*	до 120 ед/л	вирусный гепатит; острый панкреатит; острая почечная недостаточность.	тиреотоксикоз.
*Щелочная фосфатаза*	до 150 ед/л	гепатит; цитомегаловирусная инфекция.
*Мочевая кислота*	0,14 – 0,29 ммоль/л	сахарный диабет; патологии печени; кожные заболевания; острые инфекционные процессы.
*Глюкоза*	2,8 – 4,4 ммоль/л	асфиксия; менингит; сепсис; неонатальный сахарный диабет; чрезмерная инфузия (внутривенное капельное введение ) раствора глюкозы.	асфиксия; сахарный диабет у матери; недоношенные дети; низкая масса тела; инфекционные процессы.

Общий анализ мочи новорожденным проводят как в плановом порядке, так и для диагностики заболеваний органов мочевыделительной системы.

Для правильного сбора мочи для анализа необходимо:

тщательно вымыть руки;
подмыть ребенка и насухо вытереть;
собрать мочу для анализа утром (утром моча более концентрированная );
использовать стерильную тару для сбора мочи;
собрать 20 – 30 миллилитров мочи;
передать анализы в лабораторию не позднее, чем через 1,5 часа после сбора мочи.

Собрать мочу для анализов у новорожденного можно несколькими способами – при помощи специального мочеприемника, специальной тары. В отдельных случаях мочу получают путем введения мочевого катетера (трубки ) через уретру в мочевой пузырь. Но данный способ может травмировать слизистую оболочку мочеиспускательного канала.

Общий анализ мочи

Показатель	Норма	Изменение показателя
*Цвет*	желтый, соломенного оттенка	темно-желтая – при желтухе; красная – при гломерулонефрите , травме органов мочевыделительной системы; бесцветная – при сахарном диабете.
*Запах*	специфический запах, но не резкий	резкий запах – при инфекционных заболеваниях, сахарном диабете, обезвоживании.
*Прозрачность*	в норме моча прозрачная	мутная моча – при обезвоживании, воспалительных процессах мочевыделительной системы, инфекциях, желтухе.
*Кислотность*	в норме кислотность мочи нейтральная (pH - 7 ) или слабокислая (pH – 5 - 7 )	пониженная кислотность мочи – при патологиях почек, длительной рвоте, воспалительных процессах и инфекциях органов мочевыделительной системы, повышенном уровне калия; повышенная кислотность мочи – при низком уровне калия, сахарном диабете, лихорадке, обезвоживании.
*Плотность*	в норме плотность мочи в первые две недели жизни ребенка составляет 1,008 – 1,018	пониженная плотность – при патологии почек, при приеме диуретиков (мочегонных препаратов ); повышенная плотность – при сахарном диабете, приеме антибиотиков , патологии паренхимы почек, обезвоживании, инфекциях.
*Белок*		появление белка в моче более 5 г/л – при гломерулонефрите, пиелонефрите, аллергии , сердечной недостаточности, микоплазменной инфекции.
*Глюкоза*	отсутствует	появление глюкозы в моче (глюкозурия ) – при сахарном диабете, патологиях органов эндокринной системы.
*Эпителий*	1 – 3 в поле зрения	появление эпителиальных клеток более 3 в поле зрения – при цистите, уретрите, уретерите, пиелонефрите.
*Эритроциты*	2 – 3 в поле зрения	эритроциты более 2 – 3 в поле зрения (гематурия ) – при остром гломерулонефрите, цистите, уретерите, уретрите.
*Лейкоциты*	2 - 3 в поле зрения	большое количество лейкоцитов в моче – при пиелонефрите, уретерите, уретрите, цистите.
*Слизь*	в норме отсутствует	появление слизи в моче – при цистите, пиелонефрите, уретрите, уретерите.
*Бактерии*	отсутствуют	появление бактерий в моче – при бактериальной инфекции органов мочевыделительной системы.
*Билирубин*	отсутствует	появление билирубина в моче – при патологии печени и желчного пузыря, возможно при почечной недостаточности.
*Уробилиноген*	отсутствует	появление уробилиногена в моче – при гемолитической желтухе, патологиях печени и кишечника.

Какие инструментальные исследования проводит неонатолог?

Инструментальные исследования новорожденного неонатолог проводит после общего осмотра и лабораторных анализов. Назначить инструментальные исследования врач может для подтверждения диагноза, оценки состояния внутренних органов, выявления патологий, дифференциальной диагностики, а также при малоинформативности лабораторных и клинических данных. Не все методы диагностики являются безопасными для здоровья малыша, поэтому проводят их только при наличии прямых показаний.

Инструментальные исследования в неонатологии

Инструментальное исследование	Суть метода	Какие заболевания выявляет?
*Ультразвуковое исследование* *(УЗИ* )**	Суть УЗИ заключается в пропускании ультразвуковых волн через ткани и органы при помощи специального датчика. Ультразвуковые волны отражаются от органов или сред организма (степень отражения зависит от плотности органа или среды ) и улавливается датчиком, отображая на экране монитора картинку. Чем плотнее структура, тем светлее выглядит на экране, так как отражается больше ультразвуковых волн. При помощи УЗИ проводят исследование сердца и сосудов, органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, селезенки ), органов мочеполовой системы (мочевого пузыря, почек, яичников у девочек снотворных средств ). При помощи датчика исследуются структуры головного мозга, их симметричность, плотность, оценивается состояние сосудистых сплетений головного мозга.	внутримозговое кровоизлияние; гипоксическое повреждение головного мозга; черепно-мозговая травма; менингит; кисты сосудистых сплетений мозга.
*Компьютерная томография* (КТ )	Компьютерная томография – метод исследования, при котором через тело пациента пропускают рентгеновские лучи под различным углом с последующим получением трехмерного и послойного изображения органов и структур организма на экране монитора. При необходимости используют контрастное вещество. Во время процедуры пациент должен лежать неподвижно, поэтому используют кратковременную анестезию (седацию ).	пороки развития органов ЖКТ, мочеполовой системы, сердечно-сосудистой системы, костей и суставов; воспалительные процессы органов ЖКТ, мочеполовой системы, дыхательной системы, головного мозга и др.; черепно-мозговая травма; родовая травма; хирургические патологии (кишечная непроходимость, пилоростеноз, грыжи, абсцесс ).
*Магнитно-резонансная терапия* *(МРТ* )**	МРТ позволяет получить трехмерное и послойное изображение органов и структур организма. В отличие от КТ является полностью безвредным методом исследования. Суть метода заключается в измерении электромагнитного ответа ядер атомов водорода на воздействие мощного электромагнитного поля. Исследование проводится под седацией для исключения движения во время исследования.	аномалии развития органов ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, мочеполовой системы, структур мозга; воспалительные и дистрофические процессы внутренних органов и систем; патологии костно-мышечного аппарата и суставов.
*Рентгенография*	При рентгенографии при помощи специального аппарата через исследуемые органы и структуры пропускают рентгеновские лучи. Рентгеновские лучи отображаются и фиксируются на специальной пленке. Чем плотнее структура, тем темнее выглядит на пленке, так как отображается большее количество волн. Для исследования могут использовать контрастное вещество.	аномалии развития органов ЖКТ (атрезия пищевода, пилоростеноз ), мочеполовой системы, костной системы и др.; воспалительные процессы внутренних органов и систем (пневмония, бронхит , туберкулез , холецистит ); хирургические патологии (непроходимость кишечника ); родовые травмы (переломы костей ).
*Сцинтиграфия*	Суть сцинтиграфии заключается во внутривенном введении в организм радиоактивных изотопов и регистрации испускаемого ими излучения с получением двухмерного изображения.	патологии щитовидной железы (аномалии развития, зоб , тиреоидит ); патологии почек (пиелонефрит, аномалии развития, почечно-мочеточниковый рефлюкс ); патологии костной системы (переломы, аномалии развития ).
*Эндоскопическое исследование* *(бронхоскопия, эзофагогастро-дуоденоскопия* )**	Эндоскопические методы исследования – это визуальное исследование полых органов при помощи специального аппарата – эндоскопа, оснащенного камерой, в режиме реального времени. Для исследования эндоскоп вводится в просвет пищевода, желудка, кишечника, бронхов, мочеиспускательного канала и т. д. Проводится под кратковременной анестезией.	атрезия пищевода; пилороспазм; пилоростеноз; кишечная непроходимость; бронхит; аномалии развития органов ЖКТ, органов дыхательной системы, органов мочевыделительной системы; воспалительные процессы органов ЖКТ, дыхательной системы, мочевыделительной системы.

Как неонатолог лечит болезни и патологические состояния?

Для лечения заболеваний различных органов и систем неонатолог использует консервативный (медикаментозный ) метод и хирургический метод. Тактика лечения зависит от патологии, причины заболевания, степени выраженности симптомов, эффекта выбранной терапии. Врач может изменить схему терапии при отсутствии лечебного эффекта. Хирургическое лечение проводится в экстренном порядке (без предоперационной подготовки пациента ) или в плановом порядке после проведенной медикаментозной терапии. Врач обязательно проводит лабораторные и инструментальные исследования до начала лечения для определения тактики терапии и выбора лекарственных препаратов. Также проводятся диагностические исследования во время и после окончания курса терапии для оценки ее эффективности.

Основные методы лечения в неонатологии

Основные методы лечения	Заболевание	Примерная длительность лечения
*Антибиотико-терапия*	внутриутробные инфекции (эритромицин , азитромицин , тетрациклин ); холецистохолангит; послеоперационный период; омфалит; пиодермии; сепсис; внутриутробные инфекции; воспалительные заболевания органов дыхательной системы.	В среднем курс антибиотикотерапии составляет 7 дней. Лечение антибактериальными препаратами не должно быть меньше 5 дней.
*Противовирусные препараты*	герпес (ацикловир , бонафтон, хелепин ); цитомегаловирусная инфекция (ганцикловир, фоскарнет ); вирусный гепатит (ацикловир, видарабин ).	Средняя продолжительность лечения противовирусными препаратами при ОРВИ (острой респираторной вирусной инфекции ) , герпесе составляет 5 дней. Лечение врожденного вирусного гепатита составляет 12 – 18 месяцев.
*Инфузионная терапия*	герпес (); цитомегаловирусная инфекция (раствор глюкозы, реополиглюкин, гемодез ); ДВС-синдром; сепсис; гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН ); острая почечная недостаточность (ОПН ); хирургические патологии желудочно-кишечного тракта.	Инфузионную терапию рассчитывают по специальным формулам, в зависимости от веса, возраста ребенка и физиологической потребности организма в жидкости и т. д. Продолжительность терапии зависит от патологии, показателей состояния сердечно-сосудистой системы и т. д.
*Диуретики* *(мочегонные препараты* )**	менингоэнцефалит; сердечная недостаточность.	В среднем лечение диуретиками проводят в течение 3 – 5 дней.
*Бронходилататоры* *(лекарственные препараты, расширяющие просвет бронхов* )**	апноэ; аллергическая реакция.	Бронходилататоры применяют в течение 2 – 5 дней в зависимости от патологии и степени выраженности симптоматики.
*Оксигенотерапия* *(терапия кислородом через лицевую маску, носовые канюли* )**	апноэ; асфиксия; синдром аспирации мекония (САМ ); сердечная недостаточность; синдром дыхательных расстройств.	Оксигенотерапию проводят ежедневно в течение нескольких часов на протяжении 2 – 5 дней.
*Спазмолитики*	пилороспазм (но-шпа, папаверин ); болевой абдоминальный синдром.	Средняя продолжительность терапии спазмолитиками составляет от 5 до 7 дней.
*Антиаритмические препараты*	сердечные аритмии (верапамил , амиодарон ).	Длительность курса лечения зависит от патологии и может варьировать от нескольких дней до нескольких недель.
*Биопрепараты*	алиментарная диспепсия (бифидумбактерин ).	Длительность лечения составляет от 2 до 4 недель.
*Ферментные препараты*	кистофиброз поджелудочной железы; недостаточность поджелудочной железы; панкреатит.	Средняя продолжительность лечения – 5 – 7 дней.
*Гормональная терапия*	герпес; токсоплазмоз; гепатит; пневмония (дексаметазон ); асфиксия (дексаметазон ); врожденный гипотиреоз (трийодтиронин, тетрайодтиронин, тиреотом, тиреокомб ); гипопаратиреоз (паратиреоидин ); гипофункция надпочечников (преднизолон, кортизон, гидрокортизон ).	Интенсивная (кратковременная ) терапия гормонами проводится в течение 3 – 4 дней высокими дозами гормонов. Лимитированная терапия гормонами проводится в течение недели с постепенным уменьшением дозы лекарства каждые 3 дня. Длительную терапию гормонами проводят в течение нескольких месяцев с постепенным уменьшением дозы лекарства раз в 2 – 3 недели.
*Антитиреоидная терапия*	тиреотоксикоз (пропилтиоурацил, раствор Люголя, мерказолил ).	Длительный курс лечения – до нескольких лет.
*Хирургическое лечение*	атрезия желчных путей; заячья губа (щель верхней губы ); волчья пасть (небная щель ); атрезия пищевода; пилоростеноз; грыжи (диафрагмальные, паховые, пупочные ); пороки сердца.	Хирургическое лечение проводят в экстренном порядке (в течение 2 – 4 часов после рождения ), в срочном порядке (в течение 24 – 48 часов после рождения ), в срочно отсроченном порядке (через 2 – 7 суток после рождения ), в плановом порядке (в любой период после рождения ).

Задержка внутриутробного развития плода (маленький и маловесный к сроку гестации): определение, причины, критерии диагностики

I гр., материнские факторы:

II гр., плодовые факторы:

III гр., плацентарные факторы:

Уход, вскармливание и диспансеризация в неонатологии

Основные группы риска в развитии патологических состояний при рождении. Организация наблюдения за ними в родильном доме

Основные группы риска в развитии патологических состояний новорожденных, их причины и план ведения

Первичный и вторичный туалет новорожденного. Уход за кожей, остатком пуповины и пупочной ранкой в детской палате и в домашних условиях

Организация вскармливания доношенных и недоношенных новорожденных. Расчет питания. Преимущества грудного вскармливания

Организация выхаживания, вскармливания и реабилитации недоношенных детей в родильном доме и в специализированных отделениях 2-го этапа

Маленький и маловесный к сроку гестации новорожденный: ведущие клинические синдромы в раннем неонатальном периоде, принципы выхаживания и лечения

Группы здоровья для новорожденных. Особенности диспансерного наблюдения за новорожденными в поликлинических условиях в зависимости от групп здоровья

Патология периода новорожденности Пограничные состояния периода новорожденности

Физиологическая желтуха новорожденных: частота, причины. Дифференциальная диагностика физиологической и патологических желтух

Желтухи новорожденных

Классификация желтух у новорожденных. Клинико-лабораторные критерии диагностики желтух

Лечение и профилактика желтух у новорожденных, обусловленных накоплением неконъюгированного билирубина

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (гбн)

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: определение, этиология, патогенез. Варианты клинического течения

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: основные звенья патогенеза отечной и желтушной форм болезни. Клинические проявления

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: клинические и лабораторные критерии диагностики

Особенности патогенеза и клинических проявлений гемолитической болезни новорожденных при групповой несовместимости. Дифференциальный диагноз с резус-конфликтом

Принципы лечения гемолитической болезни новорожденных. Профилактика

Ядерная желтуха: определение, причины развития, клинические стадии и проявления, лечение, исход, профилактика

Диспансерное наблюдение в поликлинике за новорожденным, перенесшим гемолитическую болезнь Синдром дыхательных расстройств (сдр) у новорожденных

Причины возникновения дыхательных расстройств у новорожденных. Удельный вес сдр в структуре неонатальной смертности. Основные принципы профилактики и лечения

Респираторный дистресс-синдром (болезнь гиалиновых мембран). Предрасполагающие причины, этиология, звенья патогенеза, диагностические критерии

Болезнь гиалиновых мембран у новорожденных: клинические проявления, лечение. Профилактика

Сепсис новорожденных

Сепсис новорожденных: определение, частота, летальность, основные причины и факторы риска возникновения. Классификация

III. Лечебно - диагностические манипуляции:

IV. Наличие различных очагов инфекции у новорожденных

Сепсис новорожденных: основные звенья патогенеза, варианты клинического течения. Диагностические критерии

Сепсис новорожденных: лечение в остром периоде, реабилитация в амбулаторно-поликлинических условиях

Патология раннего возраста Аномалии конституции и диатезы

Экссудативно-катаральный диатез. Факторы риска. Патогенез. Клиника. Диагностика. Течение. Исходы

Экссудативно-катаральный диатез. Лечение. Профилактика. Реабилитация

Лимфатико-гипопластический диатез. Определение. Клиника. Варианты течения. Лечение

Нервно-артритический диатез. Определение. Этиология. Патогенез. Клинические проявления

Нервно-артритический диатез. Диагностические критерии. Лечение. Профилактика

Хронические расстройства питания (дистрофии)

Хронические расстройства питания (дистрофии). Понятие о нормотрофии, гипотрофии, ожирении, квашиоркоре, маразме. Классические проявления дистрофии

Гипотрофия. Определение. Этиология. Патогенез. Классификация. Клинические проявления

Гипотрофия. Принципы лечения. Организация диетотерапии. Медикаментозное лечение. Критерии эффективности лечения. Профилактика. Реабилитация

Ожирение. Этиология. Патогенез. Клинические проявления, степени тяжести. Принципы лечения

Рахит и рахитогенные состояния

Рахит. Предрасполагающие факторы. Патогенез. Классификация. Клиника. Варианты течения и степени тяжести. Лечение. Реабилитация

Рахит. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Лечение. Реабилитация. Антенатальная и постнатальная профилактика

Спазмофилия. Предрасполагающие факторы. Причины. Патогенез. Клиника. Варианты течения

Спазмофилия. Диагностические критерии. Неотложная помощь. Лечение. Профилактика. Исходы

Гипервитаминоз д. Этиология. Патогенез. Классификация. Клинические проявления. Варианты течения

Гипервитаминоз д. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение. Профилактика

Бронхиальная астма. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика. Прогноз. Осложнения

Астматический статус. Клиника. Неотложная терапия. Реабилитация больных бронхиальной астмой в поликлинике

Бронхиты у детей. Определение. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностические критерии

Острый бронхит у детей раннего возраста. Клинические и рентгенологические проявления. Дифференциальный диагноз. Течение. Исходы. Лечение

Острый обструктивный бронхит. Предрасполагающие факторы. Патогенез. Особенности клинических и рентгенологических проявлений. Неотложная терапия. Лечение. Профилактика

Острый бронхиолит. Этиология. Патогенез. Клиника. Течение. Дифференциальный диагноз. Неотложная терапия синдрома дыхательной недостаточности. Лечение

Осложненные острые пневмонии у детей раннего возраста. Виды осложнений и тактика врача при них

Острые пневмонии у детей старшего возраста. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Лечение. Профилактика

Хроническая пневмония. Определение. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Варианты клинического течения

Хроническая пневмония. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Лечение при обострении. Показания к хирургическому лечению

Хроническая пневмония. Этапное лечение. Диспансеризация в поликлинике. Реабилитация. Профилактика

Болезни эндокринной системы у детей

Неревматические кардиты. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника и ее варианты в зависимости от возраста. Осложнения. Прогноз

Хронический гастрит. Особенности течения у детей. Лечение. Профилактика. Реабилитация. Прогноз

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Лечение. Реабилитация в поликлинике. Профилактика

Дискинезия желчевыводящих путей. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника и варианты ее течения

Дискинезия желчевыводящих путей. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Прогноз. Лечение. Реабилитация в поликлинике. Профилактика

Хронический холецистит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика и дифференциальный диагноз. Лечение

Желчекаменная болезнь. Факторы риска. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение. Прогноз. Профилактика Болезни крови у детей

Дефицитные анемии. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение. Профилактика

Острый лейкоз. Этиология. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Лечение

Гемофилия. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Осложнения. Лабораторная диагностика. Лечение

Острый гломерулонефрит. Диагностические критерии Лабораторные и инструментальные исследования. Дифференциальный диагноз

Хронический гломерулонефрит. Определение. Этиология. Патогенез. Клинические формы и их характеристика. Осложнения. Прогноз

Хронический гломерулонефрит. Лечение (режим, диета, медикаментозное лечение в зависимости от клинических вариантов). Реабилитация. Профилактика

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) 36

Синдром дыхательных расстройств (СДР) у новорожденных 39

Сепсис новорожденных 43

Патология раннего возраста 50

Аномалии конституции и диатезы 50

Хронические расстройства питания (дистрофии) 54

Рахит и рахитогенные состояния 57

Детские болезни 61

Болезни дыхательной системы у детей 61

Болезни эндокринной системы у детей 68

Болезни сердечно-сосудистой системы у детей 68

Болезни пищеварительной системы у детей 71

Болезни крови у детей 75

Болезни мочевыделительной системы у детей 77

Детские инфекционные болезни 79

Дифференциальная диагностика детских инфекционных болезней 83

Туберкулёз у детей 85

Неотложные состояния у детей 85

Неонатология

Неонатология состоит из трех слов: греческого neos - новый, латинского natus - рожденный и греческого logos - учение.

Неонатология − раздел педиатрии, изучающий возрастные особенности и заболевания детей периода новорожденности.

Неонатология − наука молодая, как самостоятельный раздел медицины возникла в ХХ веке. Термины “неонатология“ и “неонатолог” предложены американским педиатром Александром Шаффером в 1960 году.

Основными направлениями неонатологии являются:

исследование влияния отклонения в состоянии здоровья беременной женщины на развитие плода и новорожденного;

изучение функциональной и метаболической адаптации новорожденного к внеутробному существованию;

реанимация и интенсивная терапия новорожденных;

исследования становления иммунного статуса;

изучение наследственных и врожденных заболеваний;

разработка специальных методов диагностики заболеваний, лечения с учетом особенностей фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств в этом периоде;

реабилитация больных новорожденных детей;

одним из важных направлений являются вопросы вскармливания и питания как здоровых, так и больных детей.

Основные термины и понятия неонатологии

Перинатальная и неонатальная смертность. Определения. Показатели. Нозологическая структура. Пути снижения

Перинатальная смертность (буквально «смерть вокруг родов») − суммарная численность мертворождений и умерших в первую неделю жизни = мертворождаемость + ранняя неонатальная смертность :

В РБ в 2004г. перинатальная смертность = 5,8‰.

Приводимые ниже определения приняты Всемирной Ассамблеей здравоохранения в соответствии со статьей 23 Устава Всемирной организации здравоохранения (резолюция WHA20.19 иWHA43.24) в целях международной сопоставимости и рекомендаций по регистрации и представлению данных.

Живорождение - полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры, независимо от того, перерезана ли пуповина и от делилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается какживорожденный .

Мертворождение (мертворожденный плод) - смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие дыхания или любых других признаков жизни: сердцебиения, пульсации пуповины произвольных движений мускулатуры.

Мертворождаемость − численность умерших до полного изгнания или извлечения из организма матери:

Ранняя неонатальная смертность − смертность на первой неделе жизни:

В РБ в 2004г. ранняя неонатальная смертность = 2,2‰.

Структура ранней неонатальной смертности :

врожденные пороки;

врожденные пневмонии;

внутриутробная гипоксия;

инфекции, сепсис.

Неонатальная смертность − смертность в первый месяц жизни:

В РБ в 2004г. неонатальная смертность = 3,1‰.

Поздняя неонатальная смертность − смертность проживших неделю в первый месяц жизни:

В РБ в 2004г. поздняя неонатальная смертность = 0,9‰.

Постнеонатальная смертность − смертность проживших месяц на первом году жизни:

Для снижения перинатальной, неонатальной и младенческой смертности необходимо интеграция служб акушер-гинекологов, педиатров, генетиков и реаниматологов. Важную роль в решении этих вопросов решает перинатальный центр с хорошей материальной оснащенностью в Республике Беларусь, таким центром является 7-ая клиническая больница, на базе которой функционирует РНПЦ «Мать и дитя».

Пути снижения данных показателей:

санпросвет работа;

организация работы женских консультаций;

ранняя постановка на учет (до 12 нед);

организация труда женщин;

раннее распознавание заболеваний;

меры к прерыванию беременности;

рациональное ведение родов;

интеграция акушерской, генетической, реанимационной неонатологии.

Наука неонатология

Становление неонатологии

Неонатолог — это кто?

Ассоциация врачей-неонатологов

Компетенция врача

Схема обследования новорожденного

Что может обнаружить неонатолог?

Анализ крови новорожденного

Перинатальный реаниматолог: функции

Педиатр-неонатолог

Можно ли обращаться к неонатологу после выписки из роддома?

Неонатолог - что он делает? Консультация, выявление патологий

Записаться к Неонатологу

Кто такой неонатолог?

Сколько учиться на неонатолога?

Что делает неонатолог?

Основные патологические синдромы у новорожденного

Неонатальная патология

Недоношенные новорожденные

Асфиксия (гипоксия ) в родах

Родовая травма

Чем занимается неонатолог?

Неотложные состояния новорожденного

Родовая травма

Перинатальная патология нервной системы

Заболевания системы крови

Желтуха новорожденных

Внутриутробные инфекции

Сепсис

Заболевания органов дыхательной системы

Заболевания органов сердечно-сосудистой системы

Заболевания органов системы пищеварения

Заболевания органов мочевыделительной системы

Заболевания органов эндокринной системы

Заболевания системы анализаторов

Неонатальные метаболические нарушения

Хирургические патологии

Какие патологические состояния лечит неонатолог?

Какие лабораторные анализы назначает неонатолог?

Какие инструментальные исследования проводит неонатолог?

Как неонатолог лечит болезни и патологические состояния?

Неонатология

Основные термины и понятия неонатологии

Перинатальная и неонатальная смертность. Определения. Показатели. Нозологическая структура. Пути снижения

Похожие материалы: